Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная гематома — ограниченное скопление крови между стенкой матки и хорионом, оболочкой, из которой к 16-й неделе формируется плацента. Состояние относится к угрозе прерывания беременности и встречается, по разным данным, у 1–4% беременных, чаще в первом триместре. По объёму гематомы делят на малые и большие; значимыми считаются отслоение, охватывающее более трети окружности плодного яйца, и прогрессирующее увеличение очага на контрольных УЗИ.

Механизм развития — частичная отслойка хориона от эндометрия с разрывом мелких сосудов: кровь выходит из сосудов и скапливается под оболочками. Излившаяся кровь частично рассасывается, старые гематомы дают характерные коричневые мажущие выделения, свежие — кровотечение алого цвета. Небольшие гематомы обычно не влияют на исход беременности, крупные и прогрессирующие повышают риск самопроизвольного выкидыша, отслойки плаценты, задержки роста плода и преждевременных родов.

Прогноз при своевременном наблюдении благоприятный у большинства женщин: гематома рассасывается в течение 2–6 недель, и беременность развивается дальше. Ключевое значение имеют контрольные УЗИ, оценка гормонального и гемостазиологического статуса и выполнение назначений акушера-гинеколога.

Ретрохориальная гематома может протекать бессимптомно и обнаруживаться только на УЗИ, но чаще даёт характерные кровянистые выделения.

Характерные проявления:

• мажущие коричневые или тёмные выделения из половых путей — признак «старой» крови;
• алые кровянистые выделения, указывающие на продолжающуюся отслойку;
• тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице;
• чувство тяжести и напряжения в матке, схваткообразные ощущения;
• усиление выделений после физической нагрузки и подъёма тяжестей;
• при больших гематомах — ощущение давления и распирания в малом тазу;
• отсутствие жалоб при значительных размерах гематомы на УЗИ — частый вариант.

Обратитесь к своему акушеру-гинекологу при любых кровянистых выделениях и болях во время беременности — даже если они скудные. Срочно вызывайте скорую помощь при алом кровотечении, острой боли, головокружении и падении давления.

Причина ретрохориальной гематомы — нарушение связей между хорионом и эндометрием: оболочка отходит от стенки матки, и разорвавшиеся сосуды образуют скопление крови.

Основные причины и факторы риска:

• дефицит прогестерона и недостаточность жёлтого тела в первом триместре;
• нарушения свёртывания крови: тромбофилии, в том числе антифосфолипидный синдром;
• хронический эндометрит и инфекции — цитомегаловирус, уреаплазма, хламидии и другие;
• аутоиммунные состояния и резус-конфликт;
• аномалии строения матки: перегородка, двурогая матка, миомы, деформирующие полость;
• механические воздействия: травмы живота, грубые гинекологические манипуляции;
• многоплодная беременность и беременность после ЭКО;
• курение, стресс и тяжёлые физические нагрузки.

Ускоряют отслойку невылеченные инфекции, продолжение интенсивных тренировок и подъём тяжестей на фоне уже начавшихся выделений. Женщинам с тромбофилиями и привычным невынашиванием показано обследование свёртывающей системы ещё на этапе планирования беременности.

Наблюдением занимается акушер-гинеколог женской консультации, при осложнённом течении — врач стационара патологии беременности. Задачи: подтвердить гематому, оценить её динамику и жизнеспособность беременности, найти причину отслойки.

Программа обследования:

• трансвагинальное УЗИ с измерением размеров гематомы и оценкой сердцебиения плода;
• контрольные УЗИ через 7–14 дней для оценки динамики;
• кровь на бета-ХГЧ в динамике при сомнительной картине;
• определение уровня прогестерона;
• коагулограмма с D-димером, при отягощённом анамнезе — скрининг тромбофилий;
• мазки и анализы на половые и внутриутробные инфекции;
• общий анализ крови и резус-принадлежность с оценкой риска резус-конфликта;
• осмотр в зеркалах для исключения шеечной патологии и полипа как источника крови;
• УЗИ почек при болях для исключения почечной колики.

Дифференциальную диагностику проводят с начавшимся выкидышем, замершей беременностью, полипом и эрозией шейки матки, внематочной беременностью и пузырным заносом. Именно УЗИ позволяет отличить ретрохориальную гематому от других причин кровотечения на ранних сроках.

Лечение назначает акушер-гинеколог; при небольших бессимптомных гематомах достаточно наблюдения, при выделениях и болях показана сохраняющая терапия.

Базовое лечение:

• исключение физических нагрузок, подъёма тяжестей и половой жизни на время лечения;
• прогестерон в назначенной врачом форме и дозе при подтверждённом дефиците;
• спазмолитические средства по назначению врача при болях и напряжении матки;
• препараты, корректирующие нарушения гемостаза, — строго по результатам коагулограммы и решению врача;
• лечение выявленных инфекций безопасными во время беременности препаратами;
• витаминотерапия и полноценное питание с достаточным белком;
• госпитализация в стационар при алом кровотечении, сильных болях и крупных гематомах;
• при резус-отрицательной крови — профилактика резус-сенсибилизации по показаниям.

Чего делать нельзя: продолжать тренировки и поднимать тяжести при выделениях, самостоятельно принимать кроворазжижающие и гормональные препараты по чужим советам, отказываться от контрольных УЗИ — без динамики невозможно оценить, рассасывается гематома или растёт.

Полностью предупредить ретрохориальную гематому нельзя, но подготовка к беременности снижает её риски:

• обследование до беременности: гормональный статус, гемостаз, инфекции, состояние полости матки;
• лечение хронического эндометрита и половых инфекций до зачатия;
• коррекция тромбофилий вместе с гематологом при отягощённом анамнезе;
• поддержка беременности при недостаточности жёлтого тела по назначению врача;
• отказ от курения и алкоголя;
• дозированные физические нагрузки в первом триместре, отказ от подъёма тяжестей;
• своевременное обращение к врачу при первых выделениях — раннее лечение эффективнее запоздалой госпитализации.

Беременным с уже рассосавшейся гематомой стоит продолжить наблюдение: контроль УЗИ в сроки формирования плаценты и при жалобах, а также внимание к симптомам во втором и третьем триместрах, поскольку отслойка может повториться уже на уровне плаценты.

Специальная реабилитация после ретрохориальной гематомы не требуется — нужна осторожная программа наблюдения. После того как УЗИ показывает уменьшение или полное рассасывание очага, физическую активность возвращают постепенно: прогулки, плавание и гимнастика для беременных разрешаются с согласия наблюдающего врача. Половую жизнь обычно возобновляют через 2–4 недели после исчезновения выделений, если УЗИ подтвердило стабильность.

Контрольные УЗИ выполняют каждые 2–4 недели до полной организации гематомы, затем — в обычные скрининговые сроки. При крупных гематомах в анамнезе оценивают плацентацию во втором триместре: отслойка в первом триместре повышает вероятность плацентарной недостаточности, поэтому врач может назначить допплерометрию и дополнительный контроль роста плода. Прогноз у большинства женщин благоприятный: беременность заканчивается своевременными родами здорового ребёнка.

При кровянистых выделениях или тянущих болях на ранних сроках беременности не занимайтесь самолечением: запишитесь на приём к акушеру-гинекологу. Своевременное УЗИ и назначенная терапия позволяют сохранить беременность в подавляющем большинстве случаев ретрохориальной гематомы.