Рубец на матке

Рубец на матке (в период беременности кодируется в МКБ-10 рубрикой O34.2) — участок соединительной ткани, замещающий миометрий после хирургического вмешательства. Чаще всего он формируется после кесарева сечения; реже — после консервативной миомэктомии, ушивания перфорации и других операций на матке. Различают состоятельный рубец, в котором мышечные волокна восстановились и толщина стенки достаточна, и несостоятельный — истончённый, с неполноценной тканью, нишей (истмикоцеле) или расхождением волокон.

Главная опасность несостоятельного рубца — разрыв матки во время беременности или родов с массивным кровотечением и гипоксией плода. Риск выше при истончении миометрия менее 2–3 мм в нижнем сегменте, нише, доходящей до серозной оболочки, и признаках неполноценности на УЗИ и МРТ. Отдельная проблема — ниша (истмикоцеле) после кесарева сечения: она может вызывать межменструальные кровянистые выделения, боль, а также осложнять последующие беременности за счёт врастания плаценты в рубец.

Современная тактика позволяет большинству женщин с одним состоятельным рубцом родить через естественные родовые пути. Для этого важны оптимальный интервал между операцией и следующей беременностью (12–24 месяца), полноценное обследование рубца до зачатия и ведение беременности в учреждении, где доступны и консервативные, и оперативные возможности.

Состоятельный рубец на матке не даёт никаких симптомов; настороженность вызывают признаки несостоятельности — как вне беременности, так и во время неё.

Характерные проявления:

• межменструальные мажущие выделения, особенно длительные послеменструальные, при нише в рубце;
• тянущие боли внизу живота над лобком, усиливающиеся при напряжении;
• болезненные менструации при деформации полости матки нишей;
• затруднения с наступлением беременности при выраженной нише и скоплении в ней крови;
• при беременности — локальная боль и болезненность в области рубца;
• чувство напряжения и распирания в нижней части живота во второй половине беременности;
• тревожные признаки угрозы разрыва: резкая боль в области рубца, болезненность матки при пальпации, слабость, головокружение;
• в родах — остановка родовой деятельности, болезненность между схватками, кровянистые выделения.

Обратитесь к акушеру-гинекологу при планировании беременности после операции на матке — обследование рубца нужно до зачатия. Срочно вызывайте скорую помощь при острой боли в области рубца во время беременности или родов, кровотечении и падении давления — это может быть разрыв матки.

Рубец на матке — всегда результат оперативного вмешательства, а его качество зависит от характера операции и процесса заживления.

Основные причины и факторы риска неполноценного рубца:

• кесарево сечение — самая частая причина, особенно корпоральный разрез по телу матки;
• консервативная миомэктомия с глубокими разрезами миометрия;
• ушивание перфорации матки при абортах и диагностических вмешательствах;
• послеоперационные осложнения: эндометрит, расхождение швов, нагноение;
• малый интервал — менее 12 месяцев — между операцией и следующей беременностью;
• курение и анемия, ухудшающие заживление;
• сахарный диабет и нарушения обмена, снижающие прочность соединительной ткани;
• особенности техники ушивания и шовного материала — фактор хирургического этапа.

Ускоряют истончение рубца повторные кесаревы сечения подряд и беременности, наступившие раньше 12 месяцев после операции. Женщинам с рубцом критичны надёжная контрацепция в период заживления и обследование перед планированием следующей беременности.

Оценкой рубца занимается акушер-гинеколог; задача обследования — до и во время беременности решить, состоятелен ли рубец, и выбрать безопасную тактику родоразрешения.

Программа обследования:

• УЗИ матки с измерением толщины миометрия в области рубца и поиском ниши;
• гистероскопия — осмотр полости матки и оценка ниши изнутри;
• МРТ малого таза при сомнительной картине для оценки структуры миометрия;
• гистеросальпингография при бесплодии для оценки деформации полости;
• при беременности — УЗИ в каждом триместре с замером толщины нижнего сегмента и состоянием плаценты;
• допплерометрия и МРТ для оценки врастания плаценты при её предлежании по рубцу;
• контроль общего анализа крови и гемостаза;
• осмотр шва на передней брюшной стенке и оценка болевого синдрома;
• консультация анестезиолога и планирование родоразрешения на 38–39 неделях при повторной операции.

Дифференциальная диагностика ведётся между состоятельным и несостоятельным рубцом, а также с нишей и врастанием плаценты. Окончательное решение о самостоятельных родах принимает консилиум с учётом толщины миометрия, количества рубцов, хода первых родов и готовности стационара к экстренной операции.

Сам рубец медикаментозно не лечится — тактика направлена на восстановление ткани, безопасное вынашивание беременности и выбор способа родоразрешения.

Базовое ведение:

• надёжная контрацепция в течение 12–24 месяцев после операции на матке;
• предгравидарная подготовка: коррекция анемии, отказ от курения, контроль сахара;
• УЗИ-контроль состоятельности рубца до зачатия и в течение беременности;
• гистероскопическая коррекция ниши при обильных выделениях и бесплодии;
• лапароскопическая пластика участка при несостоятельном рубце и выраженной нише до планирования беременности;
• ведение беременности с рубцом с повышенным вниманием: УЗИ нижнего сегмента, контроль шевелений, госпитализация при болях;
• при состоятельном единичном рубце — возможны роды через естественные родовые пути в стационаре высокой готовности;
• плановое повторное кесарево сечение на 38–39 неделях при сомнительном рубце и по совокупным показаниям.

Чего делать нельзя: планировать беременность раньше 12 месяцев после операции, рожать вне стационара с рубцом на матке и пропускать обследование рубца — разрыв матки происходит внезапно, и предупредить его можно только подготовкой.

Профилактика неполноценного рубца начинается уже во время первой операции и продолжается в последующие годы:

• выполнение кесарева сечения по обоснованным показаниям с технически правильным ушиванием матки;
• предупреждение послеоперационных осложнений: раннее вставание, профилактика эндометрита, контроль швов;
• отказ от курения и лечение анемии в послеоперационном периоде;
• надёжная контрацепция и планирование беременности не ранее чем через 12–24 месяца;
• бережные операции на матке с использованием современных шовных материалов (решение хирурга);
• обследование рубца перед планированием беременности при миомэктомии и корпоральном разрезе;
• ведение следующей беременности в учреждении с круглосуточной операционной.

Женщинам после метропластики и консервативной миомэктомии особенно важно заранее обсудить с гинекологом сроки и способ родоразрешения: при этих операциях самостоятельные роды допускаются реже, чем после одного кесарева сечения.

После операции на матке миометрий заживает в течение 6–12 месяцев: в это время важны полноценное белковое питание, лечение анемии, отказ от курения и дозированная физическая активность. Первые 1–2 месяца ограничивают подъём тяжестей и спортивные нагрузки, затем упражнения возвращают по самочувствию. Гинекологический осмотр и УЗИ с оценкой рубца выполняют через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства.

При беременности с рубцом на матке задачи — поддержание тонуса мышц без перегрузки брюшного пресса, контроль веса, наблюдение за состоянием нижнего сегмента. После повторного кесарева сечения восстановление такое же, как после первой операции: ранняя активизация, дыхательная гимнастика, уход за швом. Прогноз при состоятельном рубце благоприятный: большинство женщин вынашивают беременность и рожают здоровых детей, а плановая тактика родоразрешения сводит риск разрыва матки к минимуму.

Планируете беременность после кесарева сечения или операции на матке — начните с обследования рубца: запишитесь на приём к акушеру-гинекологу. Оценка состоятельности до зачатия и грамотное ведение беременности делают роды безопасными для вас и ребёнка.