Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — системное осложнение индукции овуляции, вызванное введённым или собственным хорионическим гонадотропином. Механизм запускается триггером овуляции: под его действием активируется сосудистый эндотелиальный фактор роста, капилляры становятся проницаемыми, и жидкость покидает сосудистое русло, скапливаясь в брюшной и плевральной полостях. Яичники при этом увеличиваются до 10–20 см с множественными лютеиновыми кистами.

По тяжести выделяют четыре степени: лёгкую (дискомфорт, яичники 6–8 см), среднюю (боли, тошнота, асцит по УЗИ), тяжёлую (выраженный асцит, скудное мочеиспускание, сгущение крови, одышка) и критическую (тромбозы, дыхательная и почечная недостаточность). Выделяют также раннюю форму, связанную с введением триггера, и позднюю, возникающую при наступлении беременности из-за эндогенного ХГЧ: она длится дольше и протекает тяжелее. Частота тяжёлых форм при современных протоколах не превышает 1–3%, однако синдром остаётся самым серьёзным осложнением программ вспомогательной репродукции.

Прогноз при адекватном ведении благоприятный: синдром самолимитирующийся, после угасания жёлтого тела или родоразрешения он проходит. Ключевые элементы безопасности — предсказание риска до стимуляции по антимюллерову гормону и числу антральных фолликулов, выбор щадящих протоколов и стратегия криоконсервации всех эмбрионов с переносом в следующем цикле.

Симптомы СГЯ развиваются через 2–7 дней после введения триггера овуляции и нарастают при наступлении беременности.

Характерные проявления:

• распирающие боли и чувство тяжести внизу живота;
• увеличение окружности живота за счёт асцита;
• тошнота, рвота, диарея;
• быстрый набор веса — более 1 кг в сутки — тревожный признак;
• уменьшение количества мочи;
• одышка и чувство нехватки воздуха при выпоте в плевральных полостях;
• отёки ног;
• головокружение, слабость, обмороки при сгущении крови;
• напряжение живота и усиление боли при движении.

Обратитесь к своему репродуктологу сразу после пункции при нарастающих болях, вздутии и рвоте — врач оценит степень на осмотре и УЗИ. Срочно вызывайте скорую помощь при одышке, весе, растущем больше килограмма в сутки, скудном мочеиспускании и боли в ноге с отёком: возможны тромбоз и тяжёлая форма синдрома.

Непосредственная причина СГЯ — введение хорионического гонадотропина при чрезмерном ответе яичников на стимуляцию; всё остальное — факторы, повышающие этот риск.

Основные причины и факторы риска:

• высокий овариальный резерв: молодой возраст, антимюллеров гормон выше 3,4 нг/мл;
• синдром поликистозных яичников;
• большое число растущих фолликулов при стимуляции (более 15–20) и высокая концентрация эстрадиола;
• протокол с агонистами ГнРГ и введением триггера ХГЧ;
• наступление беременности в стимулированном цикле — эндогенный ХГЧ поддерживает синдром;
• повторные эпизоды СГЯ в анамнезе;
• гранулёзные опухоли яичников, вырабатывающие ФСГ-подобные вещества, — вне программ ЭКО;
• спонтанная гиперстимуляция при множественной овуляции — редкие формы;
• недостаточный контроль доз гонадотропинов.

Усугубляют течение перенос эмбриона при уже начавшемся синдроме и подъём тяжестей на фоне асцита. Именно поэтому современные клиники при риске СГЯ переносят эмбрионы в следующий цикл после криоконсервации.

Ведением занимается репродуктолог; при тяжёлых формах пациентку наблюдают в стационаре совместно с реаниматологом. Задачи: определить степень синдрома, оценить водный баланс и свёртывание крови, исключить осложнения.

Программа обследования:

• УЗИ органов малого таза: размер яичников, объём свободной жидкости;
• ежедневный контроль веса и окружности живота;
• общий анализ крови с гематокритом — показатель сгущения крови;
• биохимия: креатинин, мочевина, электролиты, общий белок и альбумин, печёночные ферменты;
• коагулограмма с D-димером;
• тест на беременность и бета-ХГЧ — определяют раннюю или позднюю форму;
• УЗИ плевральных полостей при одышке;
• УЗДГ вен ног при подозрении на тромбоз;
• контроль диуреза и водного баланса.

Дифференциальную диагностику проводят с перекрутом и апоплексией яичника, внематочной беременностью, острым аппендицитом и кишечной непроходимостью, а при наступившей беременности — с ранним токсикозом. Яичники при СГЯ увеличены с двух сторон и многокистозны, это отличает синдром от другой хирургической патологии.

Большинство случаев лечатся амбулаторно, тяжёлые формы требуют госпитализации; лечение поддерживающее — синдром проходит сам после угасания функции жёлтого тела.

Базовое лечение:

• обильное питьё с электролитами, контроль веса и диуреза дома при лёгкой форме;
• отмена переноса эмбрионов и криоконсервация всех эмбрионов при начавшемся синдроме;
• парацетамол для обезболивания по согласованию с врачом;
• компрессионный трикотаж и низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбозов;
• при тяжёлой форме — госпитализация, инфузия альбумина и кристаллоидных растворов;
• парацентез — дренирование асцита при напряжённом животе, одышке и скудном мочеиспускании;
• дофаминомиметики (каберголин) по назначению для снижения проницаемости сосудов;
• мониторинг лабораторных показателей каждые 1–2 суток;
• родоразрешение по акушерским показаниям при поздней форме на фоне беременности.

Чего делать нельзя: терпеть нарастающую одышку и уменьшение мочи дома, пить мочегонные без назначения — они усиливают сгущение крови, а также отказываться от госпитализации при тяжёлой форме: своевременное дренирование и инфузии предупреждают тромбозы и почечную недостаточность.

Профилактика СГЯ — ключевой раздел современных программ ЭКО, и она строится на предсказании риска до стимуляции:

• оценка овариального резерва до начала программы: антимюллеров гормон, число антральных фолликулов;
• выбор протокола с антагонистами ГнРГ и минимальными дозами гонадотропинов у пациенток группы риска;
• триггер овуляции агонистом ГнРГ вместо ХГЧ в протоколах риска;
• стратегия криоконсервации всех эмбрионов с переносом в следующем цикле;
• добавление каберголина в дни после пункции по протоколу клиники;
• профилактические инфузии и низкомолекулярные гепарины по показаниям;
• отмена триггера при чрезмерном ответе на стимуляцию;
• информирование пациентки о симптомах синдрома и чёткий план связи с клиникой.

Пациенткам, уже перенёсшим СГЯ, при повторных программах обязательно сообщают об этом репродуктологу: анамнез гиперстимуляции меняет схему стимуляции и резко снижает риск повторного эпизода.

После разрешения синдрома яичники возвращаются к исходным размерам за 4–8 недель; в этот период возможны тянущие ощущения внизу живота и повышенная утомляемость. Физические нагрузки ограничивают до полного регресса асцита, половая жизнь возобновляется по согласованию с врачом. Если эмбрионы были криоконсервированы, следующий перенос планируют после полного восстановления и контрольного УЗИ.

Особого внимания заслуживают пациентки, перенёсшие тяжёлую форму: контроль коагулограммы и состояния вен ног в течение нескольких недель, восстановление водно-электролитного баланса, наблюдение нефролога при эпизоде скудного мочеиспускания. При наступившей беременности на фоне поздней формы требуется повышенное внимание к состоянию матери в первом триместре — синдром самостоятельно уходит к 10–12 неделям. Прогноз благоприятный: репродуктивная функция не страдает, яичники восстанавливают работу полностью.

Если вы находитесь в программе ЭКО и после пункции нарастают вздутие, боль и тяжесть в животе — не ждите ухудшения: свяжитесь с вашим репродуктологом или запишитесь на приём. Раннее наблюдение позволяет пройти синдром гиперстимуляции в лёгкой форме и сохранить план беременности.