Синдром токсического шока

Синдром токсического шока (МКБ-10: A48.3) — острая полиорганная интоксикация токсинами золотистого стафилококка (токсин TSST-1, энтеротоксины) и стрептококка пиогенного, действующими как суперантигены: они вызывают неконтролируемый выброс цитокинов и молниеносный системный воспалительный ответ. Классическая менструальная форма связана с использованием тампонов высокой впитываемости; другие варианты возникают при раневых инфекциях, ожогах, после родов и операций, при носовых тампонадах и кожных абсцессах, включая инфекции, вызванные метициллин-резистентным золотистым стафилококком.

Диагностика клиническая: острое начало с лихорадкой выше 38,9 градуса, диффузная эритематозная сыпь, падение систолического давления ниже 90 мм ртутного столба и вовлечение минимум трёх систем — желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистых, почек, печени, крови, центральной нервной системы. Характерный поздний признак — пластинчатое шелушение кожи ладоней и стоп через 1–2 недели от начала. Смертность менструальной формы при современном лечении около 3%, стрептококкового токсического шока — существенно выше.

Ключ к выживанию — время: распознавание синдрома в первые часы, удаление источника токсина (тампона, дренирование раны), агрессивная инфузионная терапия и антибиотики, подавляющие выработку токсинов. После перенесённого эпизода формируется нестойкий иммунитет, поэтому повторные эпизоды возможны, особенно при возвращении к тампонам.

Симптомы развиваются внезапно и быстро нарастают в течение нескольких часов — это неотложное состояние, при котором счёт идёт на часы.

Характерные проявления:

• внезапная высокая лихорадка выше 38,9 градуса с ознобом;
• диффузная красная сыпь, напоминающая солнечный ожог, по всему телу;
• резкое падение давления, головокружение, обмороки;
• многократная рвота и водянистая диарея;
• сильные мышечные боли;
• покраснение слизистых: гиперемия зева, «клубничный» язык, красные конъюнктивы;
• спутанность сознания, возбуждение или заторможенность;
• уменьшение количества мочи на фоне падения давления;
• через 1–2 недели — шелушение кожи на ладонях, подошвах и пальцах.

Немедленно вызывайте скорую помощь при сочетании высокой температуры, сыпи, рвоты и падения давления, особенно если вы используете тампоны или недавно перенесли операцию, ожог или роды. Это состояние лечится только в условиях реанимации, домашние меры здесь бесполезны.

Причина — попадание в кровь суперантигенных токсинов золотистого стафилококка или стрептококка пиогенного из локального очага, который сам может быть небольшим.

Основные причины и факторы риска:

• длительное (более 8 часов) использование тампонов высокой впитываемости и тампонов на всю ночь;
• послеродовой период, особенно при раневых осложнениях;
• послеоперационные раны, в том числе после «чистых» операций;
• ожоги и обширные повреждения кожи;
• кожные абсцессы, фурункулы, импетиго, в том числе вызванные MRSA;
• носовая тампонада при носовых кровотечениях и операциях;
• длительное использование барьерных контрацептивов — диафрагм и губок;
• вирусные инфекции, ослабляющие защиту — ветрянка с расчёсами, грипп;
• отсутствие антител к TSST-1 — молодые женщины болеют чаще.

Усугубляют риск нарушение гигиены при использовании тампонов и игнорирование их смены каждые 4–8 часов. После одного эпизода риск повторного при возвращении к тампонам выше, поэтому врачи рекомендуют перейти на прокладки минимум на несколько месяцев.

Диагностика проводится в экстренном порядке в стационаре; диагноз клинический, лаборатория подтверждает тяжесть поражения органов и помогает найти возбудителя.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой сыпи, слизистых, давления и сознания по критериям CDC;
• удаление и посев тампона, мазки из влагалища, ран и очагов;
• посевы крови на стерильность;
• общий анализ крови, С-реактивный белок, прокальцитонин;
• биохимия: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин, КФК — маркер мышечного распада;
• коагулограмма, оценка тромбоцитов;
• анализ мочи, контроль диуреза;
• ЭКГ и рентген грудной клетки при подозрении на респираторный дистресс;
• серологическое исключение кори, краснухи, скарлатины и лептоспироза при неясной картине.

Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом другой этиологии, скарлатиной, корью, менингококковой инфекцией, системной аллергической реакцией, лептоспирозом и синдромом Стивенса-Джонсона. Отличие токсического шока — стремительность и сочетание лихорадки, ожоговой сыпи и падения давления с полиорганной дисфункцией.

Лечение проводится только в реанимации и включает удаление источника токсина, массивную инфузию, антибиотики, подавляющие выработку токсинов, и поддержку органов.

Базовое лечение:

• немедленное удаление тампона или диафрагмы, перевязка и дренирование ран и очагов;
• агрессивная внутривенная инфузия кристаллоидных растворов для восполнения объёма;
• бета-лактамазоустойчивые антибиотики (оксациллин, ванкомицин при MRSA) плюс клиндамицин для подавления синтеза токсинов;
• вазопрессоры при неэффективности инфузии для поддержания давления;
• внутривенный иммуноглобулин при тяжёлом течении и стрептококковом шоке;
• кислородная поддержка, при респираторном дистрессе — искусственная вентиляция лёгких;
• контроль диуреза, при почечной недостаточности — заместительная почечная терапия;
• профилактика тромбозов и коррекция коагулопатии;
• хирургическая обработка ран при некрозе.

Чего делать нельзя: ждать, что «пройдёт само», при лихорадке с сыпью после установки тампона, продолжать носить тампон при появлении симптомов и заниматься самолечением антибиотиками — каждая отсрочка интенсивной терапии существенно повышает летальность.

Профилактика синдрома токсического шока проста и эффективна, особенно для пользовательниц тампонов:

• выбор тампонов минимальной впитываемости, достаточной для объёма выделений;
• смена тампона каждые 4–8 часов, никогда — на всю ночь;
• чередование тампонов с прокладками, использование прокладок на ночь;
• мытьё рук до и после введения тампона, хранение в сухом месте;
• отказ от тампонов в послеродовом периоде и при инфекциях половых путей;
• немедленное удаление забытого тампона и при появлении боли или запаха;
• своевременная обработка ран, ожогов и фурункулов;
• после перенесённого эпизода — отказ от тампонов минимум на несколько месяцев, лучше навсегда.

Женщинам, у которых уже был токсический шок, врачи настоятельно не рекомендуют возвращаться к тампонам: иммунитет к токсину нестойкий, и повторный эпизод протекает тяжелее.

После выписки из реанимации восстановление занимает от нескольких недель до месяцев в зависимости от тяжести поражения органов. Первыми возвращаются функция почек и пищеварение, дольше всего восстанавливаются силы: помогают дозированная физическая активность с постепенным наращиванием, полноценное белковое питание, сон. Уход за кожей в период шелушения — мягкое увлажнение без сдирания пластов кожи, чтобы не занести инфекцию.

Пациентам после стрептококковой формы с некрозами мягких тканей может понадобиться серия перевязок и пластических операций, а также курсы ЛФК для восстановления конечностей. Обязательно контрольное наблюдение инфекциониста: контроль анализов крови и функции почек, исключение сохраняющихся очагов. Психологическая поддержка после реанимационного эпизода важна не меньше физической: пережитая угроза жизни нередко вызывает тревожные реакции, и работа с психологом ускоряет возвращение к обычной жизни.

Прогноз при менструальной форме и своевременной терапии благоприятный: большинство пациентов полностью выздоравливают без последствий. Стрептококковый токсический шок и поздняя госпитализация значительно ухудшают исход, поэтому настороженность при характерных симптомах — главное условие благополучного исхода.

Высокая температура с сыпью и падением давления, особенно на фоне использования тампона или недавней операции, — повод немедленно вызвать скорую помощь. После выздоровления запишитесь на приём к гинекологу или инфекционисту, чтобы обсудить безопасную гигиену и исключить повторный эпизод.