Стриктура мочеточника

Стриктура мочеточника (в МКБ-10 относится к рубрике N13.5 — перегиб и стриктура мочеточника) — органическое сужение просвета мочеточника на любом уровне, создающее препятствие току мочи. Выделяют врождённые сужения — стеноз пиелоуретерального сегмента (места соединения лоханки и мочеточника) и уретеровезикального сегмента (устья) — и приобретённые рубцовые стриктуры. Препятствие повышает давление выше места сужения: лоханка расширяется, паренхима почки атрофируется, формируется гидронефроз; при двустороннем процессе страдают обе почки.

Приобретённые стриктуры чаще всего ятрогенные: после уретероскопии с удалением камней, стентирований, операций на мочеточнике и тазовых органах; также после камней, долго контактировавших со стенкой, лучевой терапии, туберкулёза мочевой системы, забрюшинного фиброза (болезни Ормонда), опухолевой инфильтрации и эндометриоза мочеточника. Длина сужения определяет метод лечения: короткие стриктуры поддаются эндоскопическим техникам, длинные требуют пластических операций с замещением участка мочеточника.

Особенность заболевания — постепенность: почка страдает молча, болевой синдром может быть минимальным. Поэтому после любых вмешательств на мочеточнике и при выявлении гидронефроза на УЗИ обязательна полноценная оценка проходимости и функции почки — от этого зависит, удастся ли её сохранить.

Симптомы зависят от степени сужения и скорости его развития: медленно формирующиеся стриктуры могут протекать почти бессимптомно.

Характерные проявления:

• тупая ноющая боль в пояснице и боку на стороне сужения;
• усиление боли после обильного питья (водная нагрузка);
• приступы почечной колики при частичной обструкции и движении камней;
• повторные обострения пиелонефрита: температура, боли, изменения мочи;
• уменьшение количества мочи при двустороннем поражении;
• кровь в моче при сопутствующем повреждении слизистой;
• артериальная гипертензия на фоне ишемии почки;
• пальпируемое увеличение почки при выраженном гидронефрозе;
• при полной обструкции — острая интенсивная боль, не облегчающаяся сменой положения.

Обратитесь к урологу при повторяющихся болях в пояснице, эпизодах пиелонефрита и выявленном на УЗИ расширении лоханки. Срочно вызывайте скорую помощь при острой нестерпимой боли в боку с температурой и ознобом: это может быть обструкция инфицированной почки, требующая неотложного дренирования.

Причина стриктуры — рубцовая деформация стенки мочеточника после повреждения либо его врождённая неполноценность на определённом уровне.

Основные причины и факторы риска:

• эндоскопические операции: уретероскопия, литотрипсия с повреждением слизистой;
• длительное стояние камня в мочеточнике с пролежнем стенки;
• операции на мочеточнике, тазовых органах, кесарево сечение с повреждением мочеточника;
• лучевая терапия органов малого таза и забрюшинного пространства;
• урогенитальный туберкулёз;
• забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда) с наружным сдавлением;
• опухоли малого таза и забрюшинного пространства, метастазы, эндометриоз мочеточника у женщин;
• врождённый стеноз пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов;
• сосудистые аномалии, сдавливающие лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Усугубляют ситуацию нелеченые обструкции с хроническим пиелонефритом: инфекция ускоряет рубцевание и атрофию почки. После уретероскопии и стентирований важно соблюдать график контрольных УЗИ — ранние стриктуры поддаются минимальному лечению.

Обследованием занимается уролог; задачи — локализовать сужение, оценить длину стриктуры и сохранность функции почки, определить метод восстановления.

Программа обследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря: расширение лоханки и чашечек, толщина паренхимы;
• компьютерная томография с контрастом (КТ-урография) — картирование уровня и длины сужения;
• ретроградная уретеропиелография при необходимости уточнения анатомии;
• динамическая сцинтиграфия почек (нефросцинтиграфия) с оценкой раздельной функции;
• общий анализ мочи и посев для исключения инфекции;
• креатинин и расчёт скорости клубочковой фильтрации;
• МР-урография как альтернатива при непереносимости йодного контраста;
• цитология мочи при подозрении на опухолевую природу сужения;
• анамнез операций, лучевой терапии и туберкулёза.

Дифференциальную диагностику проводят с камнем мочеточника, опухолью мочеточника, наружным сдавлением (аневризма, забрюшинные образования), нефроптозом с перегибом и клапанами мочеточника. Ключевая пара методов — КТ-урография показывает анатомию, а нефросцинтиграфия отвечает на вопрос, какова доля функции этой почки и стоит ли её сохранять.

Лечение направлено на восстановление оттока мочи и сохранение функции почки; объём вмешательства зависит от уровня, длины стриктуры и состояния почки.

Базовое лечение:

• первоочередное дренирование: установка мочеточникового стента или нефростомы при обструкции, особенно инфицированной;
• эндоскопическая баллонная дилатация коротких стриктур;
• лазерная эндоскопическая стриктуротомия (рассечение) при локальных сужениях;
• лапароскопическая или открытая пиелопластика (операция Андерсена-Хайнеса) при стенозе пиелоуретерального сегмента;
• резекция стриктуры с уретероуретероанастомозом при коротких сужениях средней трети;
• реимплантация мочеточника в мочевой пузырь при поражении нижней трети;
• лоскут из мочевого пузыря (по Боари) или замещение сегмента кишкой при длинных стриктурах;
• уретеролизис с оболочкой мочеточника при забрюшинном фиброзе;
• нефрэктомия при нефункционирующей почке с необратимой атрофией.

Чего делать нельзя: рассчитывать, что расширенная лоханка рассосётся сама, откладывать дренирование при обструкции с температурой и годами носить стент без плановой операции — длительное стентирование не устраняет сужение, а инфекция на фоне обструкции быстро разрушает почку.

Профилактика стриктуры мочеточника связана с бережным отношением к верхним мочевым путям и своевременным лечением причин:

• своевременное удаление камней мочеточника до длительного контакта со стенкой;
• контрольные УЗИ после уретероскопии и литотрипсии через 1, 3 и 6 месяцев;
• профилактика и полное лечение урогенитального туберкулёза;
• аккуратная техника операций на тазовых органах с идентификацией мочеточников — выбор опытной клиники;
• наблюдение уролога после лучевой терапии малого таза;
• лечение забрюшинного фиброза и контроль его прогрессирования;
• профилактика пиелонефрита: санация инфекций мочевых путей;
• скрининг гидронефроза на плановых УЗИ даже без жалоб.

Пациентам после пластических операций на мочеточнике нужен график наблюдения с УЗИ и нефросцинтиграфией через 3–6 месяцев: контроль подтверждает проходимость анастомоза и стабильность функции почки.

После дренирующих и пластических операций реабилитация строится вокруг защиты почки и контроля проходимости. При стентировании важно соблюдать питьевой режим и избегать резких нагрузок; стент удаляется в назначенный срок — забытый стент кальцинируется и сам становится источником проблем. После пиелопластики мочеточниковый стент или трубка удаляются поэтапно, контрольное УЗИ и при необходимости сцинтиграфия выполняются через 3–6 месяцев.

Долгосрочные задачи — профилактика пиелонефрита, контроль давления и креатинина, регулярное УЗИ почек раз в 6–12 месяцев. При сохранённой после гидронефроза почке физическая активность возвращается полностью, ограничений в обычной жизни после успешной пластики нет. Прогноз зависит от исходной функции: при своевременной операции функция почки сохраняется или частично восстанавливается; при нефункционирующей почке её удаляют, и оставшаяся при хорошем уходе обеспечивает полноценную жизнь.

Расширение лоханки на УЗИ, повторные боли в боку или эпизоды пиелонефрита — повод не откладывать обследование: запишитесь на приём к урологу. Своевременная диагностика стриктуры мочеточника позволяет восстановить отток и сохранить почку.