Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание (в МКБ-10 при беременности — рубрика O32.1) — положение плода в матке головкой вверх, при котором ко входу в малый таз обращены ягодицы или ножки. В 20–24 недели так расположено до 30–40% плодов, к 32 неделе — около 15–25%, а к родам остаётся 3–5%: большинство детей самостоятельно занимают головное предлежание. Выделяют варианты: чисто ягодичное (согнутые ножки, к выходу ягодицы), смешанное ягодичное (согнутые ножки вместе с ягодицами), полное и неполное ножное (разогнутые ножки). Ножные варианты считаются наиболее неблагоприятными для естественных родов.

Причины сохранения тазового предлежания: преждевременные роды и многоплодие, аномалии матки (перегородка, двурогая матка), миома, препятствующая повороту, предлежание плаценты, многоводие и маловодие, сниженный тонус матки при повторных родах, крупные размеры плода. Предлежание также чаще наблюдается при повышенной подвижности плода и при пороках развития, нарушающих нормальную установку головки.

Современный подход строится на двух возможностях: наружный акушерский поворот плода на головку в сроке 36–37 недель (успешен в 50–60% случаев) и планирование способа родоразрешения. Естественные роды в тазовом предлежании возможны, но только в отдельных случаях при опытной команде и благоприятных условиях; в большинстве клиник при сохранённом предлежании планируется кесарево сечение на 39 неделе.

Субъективных симптомов тазовое предлежание не имеет — положение плода определяют при осмотре и УЗИ; косвенные ощущения могут быть незаметны для будущей мамы.

Характерные признаки:

• плотное округлое образование в верхней части живота под рёбрами — головка, прощупываемая при пальпации;
• сердцебиение плода, выслушиваемое выше пупка;
• ощущение толчков в верхней части живота (ножки) и давления внизу (тазовый конец);
• дискомфорт и давление в области диафрагмы при отталкивании ножками;
• у части беременных — учащённое мочеиспускание при давлении предлежащей части на мочевой пузырь;
• при осмотре над лобком прощупывается мягкая, не баллотирующая часть;
• подтверждение на УЗИ: положение плода, вариант предлежания, расположение пуповины.

Обратитесь к своему акушеру-гинекологу по графику дородовых визитов: положение плода оценивается при каждом осмотре, а целенаправленная оценка и обсуждение поворота — на 35–37 неделе. Срочно обратитесь к врачу при резком снижении шевелений, болях и кровянистых выделениях.

Причина сохраняющегося тазового предлежания — условия, мешающие плоду совершить поворот на головку, либо повышенная его подвижность.

Основные причины и факторы риска:

• преждевременные роды — плод не успевает развернуться;
• многоплодная беременность;
• аномалии развития матки: перегородка, двурогая матка;
• миома матки, особенно в нижнем сегменте;
• предлежание и низкая плацентация;
• многоводие — избыточная подвижность плода;
• маловодие — недостаток пространства для поворота;
• повторные роды со сниженным тонусом матки;
• крупный плод, гидроцефалия и другие пороки развития, мешающие головному предлежанию.

Усугубляет ситуацию панические методы переворота из интернета: самостоятельные упражнения без врачебного контроля не доказаны и могут быть опасны при предлежании плаценты и осложнениях. Правильный путь — оценка сроков и условий врачом и при показаниях плановый наружный поворот в стационаре.

Диагностикой занимается акушер-гинеколог; задача — не просто констатировать предлежание, а оценить возможность поворота и безопасность родов.

Программа обследования:

• наружное акушерское исследование (приёмы Леопольда-Левицкого): головка в дне матки, тазовый конец над входом;
• аускультация сердцебиения выше пупка;
• УЗИ с уточнением варианта предлежания, разогнутости головки, положения ножек;
• оценка расположения и зрелости плаценты;
• оценка количества околоплодных вод;
• допплерометрия и КТГ перед наружным поворотом;
• пельвиометрия (МРТ или рентгенопельвиометрия) при обсуждении естественных родов;
• оценка предполагаемой массы плода;
• контроль положения плода на 35–37 неделе — ключевой срок решения.

Дифференциальная диагностика между вариантами предлежания и поперечным положением проводится при осмотре и УЗИ; поперечное положение требует иной тактики и тоже чаще завершается операцией. При сохранении предлежания важна не диагностика ради диагностики, а решение по плану: поворот или родоразрешение.

Тазовое предлежание — не болезнь, а вопрос тактики родоразрешения; лечение как таковое отсутствует, есть план действий.

Базовое ведение:

• наблюдение по обычному графику до 35–36 недель;
• наружный акушерский поворот на головку в сроке 36–37 недель в стационаре под контролем УЗИ и КТГ;
• проведение поворота с готовностью к экстренному кесареву сечению — редкое осложнение, отслойка плаценты, требует немедленной операции;
• при успешном повороте — ведение беременности как при головном предлежании;
• при неудаче поворота или противопоказаниях — обсуждение способа родов с акушером;
• плановое кесарево сечение на 39 неделе при сохранённом предлежании — распространённая стандартная тактика;
• естественные роды в тазовом предлежании — в отдельных случаях, при чисто ягодичном варианте, нормальных размерах таза и опытной команде;
• при преждевременных родах — госпитализация в перинатальный центр.

Чего делать нельзя: выполнять переворачивающие упражнения из интернета без контроля врача, настаивать на домашних родах при тазовом предлежании и отказываться от обсуждения поворота из страха — наружный поворот снижает вероятность операции и безопаснее естественных родов в предлежании.

Предупредить тазовое предлежание заранее невозможно, но снизить частоту и риски реально:

• лечение аномалий матки и миомы на этапе планирования беременности;
• контроль многоводия и маловодия при их выявлении;
• регулярные дородовые визиты с оценкой положения плода;
• умеренная физическая активность и гимнастика для беременных по согласованию с врачом;
• обсуждение наружного поворота при его доступности в вашей клинике;
• при многоплодной беременности — наблюдение в перинатальном центре;
• готовность клиники к экстренному родоразрешению.

Главное, что стоит знать будущей маме: тазовое предлежание на сроке до 30 недель — норма, и подавляющее большинство детей переворачиваются сами. Тревожиться стоит только тогда, когда к 36–37 неделе предлежание сохраняется — тогда врач предложит план.

Специальной реабилитации после тазового предлежания нет — есть восстановление после выбранных родов. После успешного наружного поворота роды проходят по обычной схеме головного предлежания, требования к восстановлению стандартные. После кесарева сечения реабилитация включает раннюю активизацию, дыхательную гимнастику, уход за швом и ограничение нагрузок на 6–8 недель; через 6–12 месяцев оценивается состоятельность рубца при планировании следующей беременности.

После естественных родов в тазовом предлежании внимание уделяется состоянию новорождённого: возможные последствия — кривошея, родовые травмы тазобедренных суставов, поэтому педиатр и ортопед оценивают ребёнка в первые недели, при необходимости назначаются массаж и гимнастика. Мама после таких родов может нуждаться в восстановлении промежности или заживлении разрезов. Прогноз у детей, рождённых в тазовом предлежании под наблюдением, в целом благоприятный: при грамотной тактике исход для ребёнка сопоставим с головным предлежанием.

На 35–37 неделе беременности положение плода неясно или врач сообщил о тазовом предлежании — обсудите план: запишитесь на приём к акушеру-гинекологу и узнайте о возможности наружного поворота. Своевременное решение делает роды безопасными для вас и ребёнка.