Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря (МКБ-10: S37.2 — ушиб, S37.3 — разрыв) — повреждение стенки мочевого пузыря от ушиба до полного разрыва. По типу выделяют закрытые и открытые травмы, ушиб без нарушения целостности, неполный и полный разрыв. Анатомически различают внебрюшинные разрывы — стенка рвётся вне брюшинного покрова, обычно у основания при переломах лобковых и седалищных костей (до 80% случаев), и внутрибрюшинные — разрыв купола при переполненном пузыре с ударом в нижнюю часть живота, когда моча изливается в брюшную полость.

Ключевые механизмы — дорожно-транспортные происшествия с переломами таза, падения с высоты, спортивные удары в полный пузырь, сдавления; отдельная группа — ятрогенные повреждения при трансуретральных операциях, цистоскопии, кесаревом сечении и гинекологических вмешательствах. Опасность внутрибрюшинного разрыва — быстрое развитие мочевого перитонита; внебрюшинного — мочевые затёки с уроинфекцией и сепсисом. Сочетание с переломом таза усугубляет картину кровопотерей и повреждением уретры, поэтому обследование всегда начинается с оценки всего тазового кольца.

Прогноз при своевременной диагностике благоприятный: небольшие внебрюшинные повреждения заживают на катетерном дренировании, разрывы после хирургического ушивания — в течение 2–3 недель. Критично не пропустить диагноз при сочетанной травме: на фоне переломов и шока симптомы разрыва пузыря легко уходят на второй план, и именно поздняя диагностика — главная причина тяжёлых осложнений.

Симптомы зависят от вида повреждения; общая триада — боль внизу живота, кровь в моче и нарушение мочеиспускания.

Характерные проявления:

• кровь в моче (гематурия) — почти постоянный признак;
• боль в нижней части живота, усиливающаяся при движении и попытке помочиться;
• частые ложные позывы с выделением нескольких капель крови;
• невозможность самостоятельно помочиться при значительных разрывах;
• при ушибе — боль без выраженных нарушений мочеиспускания;
• при внебрюшинном разрыве — мочевые затёки: припухлость промежности и паховых областей;
• при внутрибрюшинном разрыве — нарастание живота, перитонеальные симптомы, тошнота, рвота;
• кровотечение из уретры при сочетанном повреждении мочеиспускательного канала;
• признаки шока: бледность, слабость, падение давления при сочетанной травме и кровопотере.

Любая тупая травма живота с кровью в моче — повод срочно вызвать скорую помощь, даже если самочувствие кажется терпимым. Экстренно нужна помощь при нарастании живота, интенсивных болях, падении давления и отсутствии мочи — это признаки внутрибрюшинного разрыва с перитонитом.

Причина травмы мочевого пузыря — внешнее воздействие, превышающее прочность стенки; риск резко возрастает при полном пузыре.

Основные причины и факторы риска:

• дорожно-транспортные происшествия с ударом и переломами таза;
• падения с высоты на таз и нижнюю часть живота;
• удары и сдавления при занятиях спортом и конфликтах при переполненном пузыре;
• проникающие ранения живота и таза;
• переломы лобковых и седалищных костей — с ними связаны до 80% внебрюшинных разрывов;
• ятрогенные повреждения: трансуретральные резекции, цистоскопия, бужирование;
• операции на органах малого таза: кесарево сечение, гинекологические и проктологические вмешательства;
• алкогольное опьянение — притупляет позывы и увеличивает полноту пузыря;
• привычка терпеть позывы при поездках и на работе — фактор переполнения.

Усугубляет последствия позднее обращение: моча в брюшной полости вызывает перитонит в течение часов. Базовые правила — не терпеть позывы в дороге и при употреблении алкоголя, пристёгиваться в автомобиле и сообщать врачу обо всех симптомах после тазовых операций.

Диагностикой занимаются врачи скорой помощи и урологи в стационаре; задачи — подтвердить разрыв, определить его тип и исключить повреждение уретры и других органов.

Программа обследования:

• осмотр: боль при пальпации над лобком, вздутие живота при внутрибрюшинном разрыве;
• проверка уретры перед катетеризацией: кровь из наружного отверстия требует уретрографии;
• КТ-цистография с контрастом — золотой стандарт диагностики разрывов;
• ретроградная цистография при недоступности КТ;
• УЗИ живота и малого таза: жидкость в брюшной полости, состояние таза;
• общий анализ мочи с оценкой гематурии;
• общий анализ крови, контроль гемоглобина и гематокрита;
• рентгенография таза при подозрении на переломы;
• цистоскопия при ятрогенных повреждениях в плановых условиях.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом живота без разрыва, повреждением уретры, разрывом почки, травмой селезёнки и печени с внутрибрюшным кровотечением. Ключевой метод — цистография: затёк контраста в брюшную полость подтверждает внутрибрюшинный разрыв, в ткани таза — внебрюшинный.

Тактика определяется типом повреждения: от консервативного дренирования до экстренной операции; лечение проводится в урологическом стационаре.

Базовое лечение:

• при ушибе — наблюдение, покой, анальгетики, контроль мочи;
• малые внебрюшинные разрывы: катетеризация мочевого пузыря на 7–14 дней, наблюдение с контрольной цистографией;
• внутрибрюшинный разрыв — экстренная лапаротомия: ревизия брюшной полости, двухрядное ушивание разрыва, дренирование;
• обширные внебрюшинные разрывы при сочетанной травме — хирургическое ушивание с дренированием затёков;
• лечение шока и кровопотери: инфузионная терапия, при массивной кровопотере — переливание;
• стабилизация переломов таза с участием травматологов;
• антибактериальная терапия для профилактики инфекции мочевых путей;
• контрольная цистография перед удалением катетера;
• при ятрогенных разрывах после резекции — катетеризация при небольших повреждениях, операция при обширных.

Чего делать нельзя: терпеть боль и кровь в моче после травмы, пытаться силой помочиться, отказываться от катетера и госпитализации — недиагностированный разрыв ведёт к перитониту и сепсису, а ушивание на фоне уже развёрнутого воспаления проходит значительно тяжелее.

Специфической профилактики травм мочевого пузыря нет, но реальные меры снижают риск:

• пристёгивание в автомобиле и соблюдение скоростного режима;
• отказ от терпения позывов в дальней дороге и при употреблении алкоголя;
• защита промежности в контактных видах спорта;
• опорожнение пузыря перед длительными поездками и перед операциями;
• внимание к симптомам после трансуретральных операций: кровь в моче и боли — повод немедленно сообщить урологу;
• выбор опытных специалистов для эндоскопических операций;
• профилактика бытовых падений в пожилом возрасте.

Пациентам после ушивания разрыва важно пройти контрольную цистографию перед снятием катетера и осмотр уролога через 1–3 месяца: редкие осложнения — стриктура и формирование дивертикула — выявляются на контрольных обследованиях.

После катетерного дренирования малого разрыва восстановление занимает 2–3 недели: катетер удаляется после контрольной цистографии, подтверждающей заживление, мочеиспускание восстанавливается сразу, возможны кратковременное жжение и частые позывы. После открытой операции реабилитация включает ношение катетера 7–14 дней, контрольные анализы мочи, ограничение подъёма тяжестей на 4–6 недель и постепенное возвращение к нагрузкам.

При сочетанной травме с переломом таза сроки восстановления определяются ортопедической частью: урологическая реабилитация идёт параллельно. Контрольные обследования — УЗИ через 1 и 3 месяца, при жалобах — урофлоуметрия и цистоскопия для исключения стриктуры шейки пузыря. Прогноз при изолированных разрывах благоприятный: стенка заживает полностью, функция мочеиспускания восстанавливается у подавляющего большинства пациентов; тяжёлые последствия связаны в основном с запоздалой диагностикой при сочетанной травме.

Если после удара в живот, дорожно-транспортного происшествия или урологической операции появилась кровь в моче, боль внизу живота и трудности с мочеиспусканием — немедленно вызывайте скорую помощь. После лечения запишитесь на приём к урологу для контрольного обследования и восстановления.