Туберкулез почек

Туберкулёз почек (нефротуберкулёз) — поражение почек микобактериями туберкулёза, заносимыми с током крови из первичного очага, обычно лёгкого; сам лёгочный очаг у многих пациентов к моменту диагноза уже зажил или не определяется. В МКБ-10 заболевание кодируется рубрикой A18.1 (туберкулёз мочеполовых органов). Это одна из самых частых внелёгочных форм: почки уязвимы из-за богатого кровоснабжения и особенностей микроциркуляции в клубочках.

Развитие болезни идёт стадийно: сначала возникают мелкие очаги в корковом слое, которые могут годами оставаться закрытыми; затем процесс распространяется на сосочки и лоханку — образуются каверны, разрушается паренхима, появляются рубцовые стриктуры мочеточника и пионефроз (почка, заполненная гноем). Поражение часто двустороннее, даже если симптомы односторонние, и всегда нужно оценивать мочевой пузырь, куда инфекция спускается с мочой.

Коварство нефротуберкулёза — отсутствие яркой симптоматики на ранних стадиях и маскировка под банальный пиелонефрит или цистит, устойчивый к обычному лечению. Заподозрить его позволяют «стерильная» лейкоцитурия, микрогематурия и отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной терапии; подтверждает диагноз посев мочи и ПЦР на микобактерии, а современная химиотерапия при раннем старте сохраняет функцию почек.

Ранние стадии почти бессимптомны: признаки интоксикации минимальны, а единственной «зацепкой» часто становятся изменения общего анализа мочи.

Характерные проявления:

• стойкая лейкоцитурия без роста обычной флоры — «стерильная» пиурия в общем анализе мочи;
• микрогематурия — эритроциты в моче, иногда с самого начала заболевания;
• тупая ноющая боль в поясничной области на стороне поражения;
• субфебрильная температура 37–37,5 градуса, слабость, потливость по вечерам, снижение веса;
• учащённое болезненное мочеиспускание при переходе процесса на мочевой пузырь;
• рецидивирующий «цистит» и «пиелонефрит», не поддающиеся обычным антибиотикам;
• прощупываемое увеличенное болезненное образование в пояснице при гидронефрозе или пионефрозе;
• при запущенном двустороннем процессе — повышение давления и признаки почечной недостаточности.

Обратитесь к урологу или нефрологу, если в моче длительно повышены лейкоциты или эритроциты, а антибиотики не помогают — это повод для обследования на туберкулёз. Срочно обратитесь за помощью при резком повышении температуры, ознобе и сильной боли в пояснице: возможен пионефроз, требующий неотложного вмешательства.

Единственная причина нефротуберкулёза — микобактерия туберкулёза, попадающая в почки с током крови; вероятность развития болезни зависит от активности очага и состояния иммунной системы.

Основные причины и факторы риска:

• контакт с больным туберкулёзом лёгких в семье или на работе;
• перенесённый туберкулёз другой локализации в прошлом;
• ВИЧ-инфекция и другие иммунодефицитные состояния;
• сахарный диабет, ослабляющий защиту тканей;
• длительный приём глюкокортикоидов и иммунодепрессантов;
• хронические болезни почек: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гидронефроз, создающие условия для оседания возбудителя;
• пребывание в закрытых коллективах с высоким риском заражения;
• детский и пожилой возраст со сниженным иммунным ответом.

Ускоряют разрушение почки позднее выявление, самолечение «цистита» антибиотиками без обследования, прерванные курсы противотуберкулёзной терапии и нелеченая обструкция мочеточника, из-за которой почка заполняется гноем.

Диагностикой занимаются фтизиатр совместно с урологом; задачи — доказать присутствие микобактерий в моче, оценить разрушение почки и исключить распространение процесса на мочеточник и мочевой пузырь.

Программа обследования:

• общий анализ мочи — лейкоцитурия, эритроцитурия, кислая реакция мочи при «стерильной» пиурии;
• трёхкратный посев мочи на микобактерии туберкулёза — ключевой лабораторный тест;
• ПЦР мочи на ДНК микобактерий — быстрый и чувствительный метод;
• туберкулиновая проба и иммунологические тесты с антигенами микобактерий;
• рентгенография и КТ грудной клетки для поиска лёгочного очага;
• УЗИ почек — каверны, кальцинаты, расширение лоханки;
• КТ с контрастированием — карта разрушения паренхимы, стриктуры мочеточника, состояние мочевого пузыря;
• цистоскопия с биопсией при подозрении на туберкулёзный цистит.

Дифференциальную диагностику проводят с обычным пиелонефритом, мочекаменной болезнью, опухолью почки и интерстициальным нефритом: главный дифференцирующий признак — постоянство изменений мочи при отсутствии обычной флоры и неэффективность антибиотиков широкого спектра.

Лечение нефротуберкулёза проводится в противотуберкулёзном диспансере и строится на длительной химиотерапии: сроки колеблются от 6 месяцев при ранних формах до года и более при кавернозных процессах.

Базовое лечение:

• комбинированная противотуберкулёзная химиотерапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в режиме интенсивной фазы;
• продолжение терапии на поддерживающей фазе под контролем фтизиатра;
• контроль печёночных проб и функции почек во время лечения;
• при устойчивости возбудителя — схемы резервных препаратов с индивидуальным подбором;
• стентирование или нефростомия при нарушении оттока мочи из-за стриктуры мочеточника;
• пиридоксин для профилактики побочных эффектов изониазида.

Хирургическое лечение показано при разрушении органа:

• нефрэктомия при тотальном кавернозном поражении и пионефрозе;
• резекция почки при ограниченных разрушениях;
• реконструктивные операции на мочеточнике и мочевом пузыре при рубцовых сужениях.

Чего делать нельзя: прерывать химиотерапию при улучшении самочувствия — так формируется лекарственная устойчивость; лечиться только антибиотиками от «цистита»; отказываться от наблюдения у фтизиатра после основного курса.

Профилактика нефротуберкулёза — это в первую очередь профилактика самого туберкулёза и раннее выявление внелёгочных форм:

• вакцинация БЦЖ новорождённых;
• флюорографическое обследование раз в год;
• обследование контактных лиц при выявлении больного туберкулёзом в семье;
• анализы мочи при стойких изменениях у пациентов с туберкулёзом в анамнезе;
• контроль хронических болезней, ослабляющих иммунитет: диабета, ВИЧ-инфекции;
• осторожность с длительным приёмом глюкокортикоидов и иммунодепрессантов — только под наблюдением врача;
• санация очагов хронической инфекции в мочевых путях.

Пациентам, перенёсшим нефротуберкулёз, необходим многолетний контроль мочи и функции почек: реактивация возможна даже после излечения.

Восстановление после курса химиотерапии занимает месяцы: организм восстанавливает силы, печень адаптируется после длительной лекарственной нагрузки, а почка с рубцами нуждается в постоянном наблюдении. Основа реабилитации — полноценное питание с достаточным белком, отказ от курения и алкоголя, дозированная физическая нагрузка без переутомления. Санаторно-курортное лечение назначается фтизиатром в периоде стихания процесса.

Пациенты после нефрэктомии ведут наблюдение за единственной почкой: первые месяцы ежемесячно, затем каждые 3–6 месяцев контролируются общий анализ мочи, креатинин и УЗИ; критично избегать нефротоксичных лекарств и обезвоживания. При сохранной почке обязателен контроль стриктур мочеточника: расширение лоханки на УЗИ требует повторной оценки.

Прогноз зависит от стадии: при раннем выявлении и полном курсе терапии функция почек сохраняется у большинства пациентов, при тотальном разрушении почка удаляется, а качество жизни поддерживается контролем единственной почки. Двусторонний запущенный процесс ведёт к хронической почечной недостаточности с переходом на диализ.

Если анализы мочи постоянно показывают лейкоциты при «стерильных» посевах, а антибиотики не дают эффекта — запишитесь на приём к урологу или фтизиатру: обследование на туберкулёз почек на ранней стадии позволяет сохранить орган.