Уремия

Уремия — клинический синдром, развивающийся при выраженной почечной недостаточности, когда клубочковая фильтрация падает ниже 15 миллилитров в минуту: азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота, гуанидины, фенолы) перестают выводиться и накапливаются в крови, отравляя нервную систему, сердце, сосуды, кожу и пищеварительный тракт. Самостоятельной рубрики в МКБ-10 уремия не имеет — синдром кодируется в рамках почечной недостаточности (N17–N19), для терминальной стадии хронической болезни почек применяется рубрика N18.5.

Уремия — финальная точка хронической болезни почек, к которой почки идут годами и десятилетиями: диабетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, поликистоз, гипертонический нефросклероз, обструкция мочевых путей. Организм компенсирует снижение фильтрации до поры, поэтому больной длительное время сохраняет работоспособность при лишь неспецифических жалобах, а яркие проявления развиваются уже при критическом снижении функции.

Без лечения уремический синдром завершается уремической комой и гибелью пациента в течение недель и месяцев. Современная нефрология перевела уремию из смертельного приговора в управляемое состояние: гемодиализ и перитонеальный диализ заменяют фильтрацию, трансплантация почки возвращает полноценную жизнь, а ранняя подготовка к заместительной терапии резко улучшает исходы.

Проявления уремии полисистемны: токсины действуют одновременно на нервную систему, кожу, желудочно-кишечный тракт, сердце и кровь, поэтому жалобы разнообразны и нарастают постепенно.

Характерные проявления:

• нарастающая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности;
• потеря аппетита, отвращение к мясной пище, тошнота, рвота по утрам;
• неприятный аммиачный запах изо рта и изменённый вкус;
• упорный кожный зуд, сухость и желтоватый оттенок кожи;
• уменьшение количества мочи вплоть до анурии, отёки;
• повышение артериального давления, устойчивое к обычным препаратам;
• анемия с бледностью, одышкой и сердцебиением;
• спутанность сознания, сонливость днём и бессонница ночью, судороги;
• боли за грудиной при уремическом перикардите.

Обратитесь к нефрологу при стойком повышении креатинина в анализах, нарастающей слабости, упорном кожном зуде и снижении количества мочи — нужна оценка функции почек. Срочно вызывайте скорую помощь при спутанности сознания, судорогах, неукротимой рвоте, резком падении давления и загрудинных болях: это признаки терминальной интоксикации, требующей неотложного диализа.

Причина уремии всегда одна — глубокое повреждение почечной ткани, но приводят к нему разные заболевания, разрушающие нефроны на протяжении многих лет.

Основные причины и факторы риска:

• сахарный диабет с диабетической нефропатией — самая частая причина терминальной стадии;
• хронический гломерулонефрит с прогрессирующим фиброзом клубочков;
• хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит;
• артериальная гипертензия с гипертоническим нефросклерозом;
• поликистоз почек с наследственной природой;
• обструкция мочевых путей: камни, стриктуры, опухоли, аденома простаты;
• лекарственные нефропатии от длительного приёма обезболивающих и нефротоксичных препаратов;
• системные заболевания: волчаночный нефрит, васкулиты, амилоидоз.

Ускоряют наступление уремии неконтролируемое давление и сахар, повторные обезвоживания, нефротоксичные препараты и рентгеноконтрастные средства, курение и отказ от наблюдения у нефролога на стадии хронической болезни почек.

Диагностикой занимается нефролог; задачи — подтвердить терминальную почечную недостаточность, оценить степень интоксикации и электролитные нарушения, подготовить пациента к заместительной терапии.

Программа обследования:

• креатинин, мочевина крови и расчёт скорости клубочковой фильтрации;
• электролиты: калий, натрий, кальций, фосфор, кислотно-щелочное состояние;
• общий анализ мочи и суточная протеинурия;
• УЗИ почек: размеры, толщина коры, обструкция, поликистоз;
• общий анализ крови и ферритин — оценка уремической анемии;
• паратгормон и кальций-фосфорный обмен — контроль вторичного гиперпаратиреоза;
• ЭКГ и эхокардиография: гипертрофия, перикардит, электролитные нарушения;
• оценка вен предплечья перед формированием сосудистого доступа.

Дифференциальную диагностику проводят с острой почечной недостаточностью (по УЗИ и анамнезу), обструкцией мочевых путей, требующей дренирования, и лекарственными нефропатиями: точное определение причины терминальной стадии важно для выбора тактики — терапии, диализа или трансплантации.

Лечение уремии — это заместительная почечная терапия: никакие диеты и травы не заменяют фильтрацию при скорости клубочковой фильтрации ниже 10–15 миллилитров в минуту.

Базовое лечение:

• программный гемодиализ 3 раза в неделю по 4 часа в диализном центре;
• перитонеальный диализ как альтернатива для самостоятельных пациентов;
• подготовка к трансплантации почки — оптимальный метод при совместимом доноре;
• диета с ограничением белка, соли, калия и фосфора до начала диализа;
• коррекция анемии эпоэтинами и препаратами железа;
• фосфат-связывающие препараты и активные метаболиты витамина D;
• контроль артериального давления и водного баланса.

Перед началом диализа формируется артериовенозная фистула — за 2–3 месяца до планируемой терапии. Чего делать нельзя: отказываться от диализа при показаниях в пользу «очищения травами», употреблять продукты с высоким содержанием калия (бананы, сухофрукты) при гиперкалиемии, принимать нестероидные противовоспалительные и другие нефротоксичные препараты, игнорировать предписанный водный режим.

Уремию предотвращают на стадиях хронической болезни почек — задолго до терминальной:

• контроль артериального давления ниже 130/80 у пациентов с болезнями почек;
• компенсация сахарного диабета с целевым гликированным гемоглобином;
• регулярный контроль креатинина и альбумина мочи при диабете, гипертонии, семейном поликистозе;
• осторожность с нестероидными противовоспалительными и нефротоксичными препаратами;
• гидратация перед контрастными исследованиями;
• своевременное лечение обструкции мочевых путей;
• отказ от курения и контроль веса;
• наблюдение у нефролога при снижении фильтрации с планированием доступа заранее.

Пациентам на поздних стадиях хронической болезни почек важно заранее обсудить с нефрологом выбор метода заместительной терапии: подготовка до кризиса резко снижает осложнения.

Реабилитация при уремии — это адаптация к жизни на заместительной терапии. После начала гемодиализа самочувствие улучшается в течение нескольких недель: уходят интоксикация и кожный зуд, возвращаются аппетит и работоспособность. Пациент обучается водному и пищевому режиму между сеансами: контроль выпитой жидкости, ограничение калия и фосфора, уход за фистулой. Многие пациенты продолжают работать, подбирая график диализа под занятость.

После трансплантации почки жизнь качественно меняется: исчезают ограничения диализа, восстанавливаются нормальное питание и физическая активность; цена — пожизненный приём иммуносупрессантов с контролем их уровня. Пациентам на перитонеальном диализе важно освоить асептическую технику обменов для профилактики перитонита.

Прогноз при современном лечении: на гемодиализе пациенты живут десятилетиями, после успешной трансплантации от трупного донора выживаемость трансплантата достигает 10–15 лет, от живого родственного — более 20 лет. Главные риски — сердечно-сосудистые осложнения и инфекции на фоне иммуносупрессии, которые контролируются регулярным наблюдением.

Если ваши анализы показывают стойкий рост креатинина, а нефролог заговорил о подготовке к диализу — не откладывайте: запишитесь на приём к нефрологу и начните подготовку заранее, это сохранит качество жизни на годы.