Уросепсис

Уросепсис — сепсис, первичным очагом которого являются почки и мочевые пути: при пиелонефрите, особенно обструктивном, бактерии и их токсины проникают в кровоток, запуская системную воспалительную реакцию с гипотонией и полиорганной недостаточностью. В МКБ-10 кодируется рубриками сепсиса (чаще A41.5 — сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами, или A41.9) с указанием основного заболевания мочевой системы. Уросепсис — второй по частоте источник сепсиса после абдоминальных инфекций и одна из самых частых причин тяжёлых осложнений у урологических пациентов.

Ключевой патофизиологический момент — обструкция: камень, стриктура, опухоль или увеличенная простата блокируют отток мочи, превращая почку в замкнутый резервуар инфицированной жидкости с высоким давлением, откуда бактерии легко проникают в вены почки. Второй важный фактор — инструментальные вмешательства: катетеры, стенты, цистоскопия заносят флору и открывают путь в кровь; третий — ослабленный пациент: диабет, пожилой возраст, иммунодефицит, беременность.

Уросепсис развивается стремительно: от первого озноба до септического шока может пройти несколько часов. Смертность при шоке достигает 20–40 процентов, но при немедленной терапии — антибиотиках в первый час, инфузии и экстренном дренировании почки — большинство пациентов выздоравливает без последствий.

Уросепсис чаще начинается на фоне уже существующего пиелонефрита: состояние резко ухудшается, и появляются признаки системной реакции.

Характерные проявления:

• внезапный потрясающий озноб с температурой выше 38–39 градусов;
• частое поверхностное дыхание более 20 в минуту;
• учащённое сердцебиение более 90 ударов в минуту;
• падение артериального давления, головокружение, потемнение в глазах;
• спутанность сознания, возбуждение или заторможенность;
• уменьшение количества мочи вплоть до прекращения;
• интенсивная боль в пояснице или надлобковой области, болезненность при поколачивании;
• у пожилых — вялость, отказ от еды и нормальная температура вместо лихорадки, что маскирует тяжёлую инфекцию.

Это состояние требует неотложной помощи: при ознобе с температурой на фоне боли в пояснице, падении давления и спутанности сознания немедленно вызывайте скорую помощь. Смертность растёт с каждым часом задержки антибиотиков, поэтому госпитализация обязательна даже при хорошем самочувствии между приступами озноба.

Непосредственная причина уросепсиса — прорыв мочевой инфекции в кровоток; наиболее частые возбудители — кишечные грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка.

Основные причины и факторы риска:

• острый и обструктивный пиелонефрит с блокировкой оттока камнем или стриктурой;
• длительно стоящие мочевые катетеры и внутренние стенты;
• инструментальные вмешательства: цистоскопия, уретероскопия, литотрипсия на фоне инфицированной мочи;
• мочекаменная болезнь с инфицированными коралловидными камнями;
• сахарный диабет с глюкозурией и ослабленной защитой;
• пожилой возраст, особенно у мужчин с аденомой простаты и задержкой мочи;
• беременность с пиелонефритом;
• иммунодефицитные состояния и химиотерапия.

Ускоряют развитие сепсиса самолечение антибиотиками при пиелонефрите вместо дренирования, отказ от госпитализации при обструкции, позднее удаление инфицированных катетеров и камней — условия, при которых возбудитель свободно размножается и прорывается в кровь.

Диагностика проводится в стационаре и занимает минуты: лечение начинается параллельно с обследованием, не дожидаясь результатов посевов.

Программа обследования:

• посев крови на флору — минимум два образца до введения антибиотиков;
• посев мочи с определением чувствительности возбудителя;
• общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения как признак тяжести;
• С-реактивный белок и прокальцитонин — маркеры бактериального сепсиса;
• лактат крови — оценка тканевой гипоперфузии;
• креатинин и мочевина — функция почек;
• УЗИ и КТ мочевой системы — поиск обструкции, абсцесса, карбункула почки;
• мониторинг давления и диуреза, оценка тяжести по шкалам сепсиса.

Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом другого происхождения, пневмонией, острым аппендицитом и холециститом: сочетание лихорадки с болью в пояснице, положительным симптомом поколачивания и изменениями мочи указывает на мочевой источник, а УЗИ и КТ уточняют очаг и наличие обструкции.

Лечение уросепсиса проводится в стационаре по принципу «времени»: каждый час задержки антибиотиков повышает смертность, поэтому терапия начинается в первый час после постановки диагноза.

Базовое лечение:

• внутривенные антибиотики широкого спектра: карбапенемы или цефалоспорины четвёртого поколения с аминогликозидами, с коррекцией по посевам;
• интенсивная инфузионная терапия для восстановления давления;
• вазопрессоры при гипотонии, не отвечающей на инфузию;
• кислород и мониторинг жизненных функций, при тяжести — реанимация;
• контроль гликемии у диабетиков, коррекция электролитов;
• профилактика тромбозов антикоагулянтами.

Хирургическое и эндоскопическое лечение устраняет источник:

• экстренное стентирование мочеточника или чрескожная пункционная нефростомия при обструкции — декомпрессия почки;
• дренирование абсцесса почки и паранефрия;
• нефрэктомия при гнойном разрушении почки;
• удаление инфицированного камня после стабилизации состояния.

Чего делать нельзя: лечить пиелонефрит с ознобом дома таблетками, откладывать госпитализацию, самостоятельно отменять антибиотики при снижении температуры, отказываться от нефростомии при обструкции — без дренирования почки антибиотики не побеждают инфекцию.

Уросепсис предотвращается на уровне обычных инфекций мочевых путей — их нельзя запускать до стадии обструктивного пиелонефрита:

• своевременное лечение циститов и пиелонефритов с полным курсом антибиотиков;
• устранение обструкции: камней, стриктур, аденомы простаты;
• госпитализация при пиелонефрите с температурой у диабетиков и пожилых;
• гигиена мочевых катетеров: ежедневный туалет, раннее удаление, замена по графику;
• обследование мочи перед урологическими вмешательствами при инфицировании;
• контроль сахара при диабете;
• обращение к врачу при первом же ознобе с болью в пояснице.

Пациентам с мочевыми стентами и катетерами важно знать тревожные признаки: озноб, температура, помутнение мочи — повод для немедленного визита к урологу.

Восстановление после уросепсиса занимает от нескольких недель до месяцев: организм переживает тяжёлую интоксикацию, и на первых этапах характерны слабость, снижение веса и утомляемость. Постепенно расширяется физическая нагрузка, восстанавливается питание с достаточным белком; функция почек контролируется еженедельно в первый месяц, затем ежемесячно. После нефростомии пациент обучается уходу за дренажем, и оценивается возможность его удаления.

Обязательный этап реабилитации — устранение причины сепсиса: камни удаляются после стабилизации, стриктуры корригируются, катетеры заменяются на более безопасные способы отведения мочи. Пациентам с остаточными нарушениями функции почек назначается нефрологическое наблюдение с контролем креатинина и давления.

Прогноз при раннем лечении благоприятный: большинство пациентов полностью восстанавливается. При септическом шоке смертность достигает 20–40 процентов, а у выживших возможны остаточные нарушения функции почек; качество помощи в первый час решает исход, поэтому скорость обращения за помощью критична.

Если у вас или близкого на фоне боли в пояснице начался озноб с высокой температурой и падением давления — не ждите, вызывайте скорую помощь: антибиотики и дренирование в первые часы спасают жизнь при уросепсисе.