Вагинальный кандидоз

Вагинальный кандидоз (кандидозный вагинит, в быту — молочница) — это инфекционное поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. Возбудитель относится к условно-патогенной микрофлоре: грибы присутствуют на кожных покровах и слизистых оболочках здорового человека (в полости рта, кишечнике, влагалище) и в норме не вызывают воспаления. Заболевание развивается, когда защитные силы организма снижаются, грибы начинают активно размножаться и колонизировать слизистую, запуская воспалительную реакцию.

Самый распространённый возбудитель — Candida albicans, на его долю приходится 70–90% случаев. В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida: C. glabrata (15%), C. dubliniensis (6%), C. tropicalis (3–5%), C. parapsilosis (3%), C. krucei (1–3%). Это связано в первую очередь с бесконтрольным самолечением, которое приводит к возрастающей устойчивости грибов к препаратам.

Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30–45%. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По статистике, к 25 годам около 50% женщин репродуктивного возраста сталкивались хотя бы с одним диагностированным эпизодом вагинального кандидоза, а к началу периода менопаузы — около 75%. Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением пациенток, получающих гормональную заместительную терапию.

Выделяют несколько форм заболевания. Неосложнённый кандидоз — впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год с умеренными проявлениями у пациенток без сопутствующих факторов риска. Осложнённый кандидоз характеризуется яркими симптомами (покраснение, отёк, образование язв и трещин), рецидивами четыре и более раз в год, часто развивается на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Рецидивирующий вагинальный кандидоз встречается у 10–15% женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год.

Основные симптомы вагинального кандидоза:

• жжение и зуд в области влагалища и вульвы;
• творожистые выделения из влагалища;
• расстройства мочеиспускания;
• боль при половом акте.

Зуд может усиливаться после водных процедур, полового акта, ночью во время сна и в период менструации. В целом симптомы нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, что связано со снижением иммунитета у беременных женщин.

Объективные признаки вагинального кандидоза:

• отёк и гиперемия слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов;
• белые или зеленовато-белые наложения на стенках влагалища;
• покраснение слизистой влагалища.

При осложнённом кандидозе на коже наружных половых органов появляются везикулы — пузырьки, возвышающиеся над уровнем кожи или слизистой и заполненные прозрачным или мутным содержимым, которые могут вскрываться и образовывать эрозии. Также могут наблюдаться трещины слизистой вульвы, задней спайки и перианальной области.

Выделения обильные, белые с сероватым оттенком и творожистой консистенцией. Их становится ещё больше перед менструацией, после использования грелки, посещения бани или сауны.

Непосредственной причиной заболевания являются диморфные грибы рода Candida. В природе встречается более 150 видов, однако только 6 видов патогенны для человека. Candida albicans колонизирует наружные половые органы и относится к оппортунистическим инфекциям: возбудители постоянно находятся в женском организме, и пока иммунитет в порядке, такое соседство остаётся мирным. Когда защитные силы ослабевают, условные патогены активизируются, их популяция стремительно увеличивается, и воспалительный процесс захватывает здоровые ткани.

Предрасполагающие факторы заболевания:

• механические — ношение синтетического белья, первый половой контакт, травматическое повреждение тканей влагалища, длительное применение внутриматочной спирали;
• физиологические — беременность, менструация;
• эндокринные — гипотиреоз, сахарный диабет;
• иммунодефицитные состояния;
• ятрогенные — приём антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевая терапия, химиотерапия, онкологические заболевания, оральные контрацептивы;
• прочие — авитаминоз, аллергические заболевания, хронические патологии гениталий и желудочно-кишечного тракта.

Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлена связь с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.

Риск заболеть в среднем в 2,5 раза выше у беременных. Это определяется рядом факторов: гормональный фон периодически изменяется, в клетках эпителия активно накапливается гликоген — источник питания для микроорганизмов, а из-за большого количества прогестерона местная иммунная защита слабеет.

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

• микроскопия мазков вагинального отделяемого — позволяет выявить споры и мицелий гриба;
• культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами;
• серологическая диагностика (РСК) — определяет антитела против антигенов грибов рода Candida, имеет значение при генерализации процесса;
• молекулярно-биологические методы — направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) — проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза.

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: генитальный герпес, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кожные заболевания (экзема, красный плоский лишай, склеродермия, болезнь Бехчета и др.).

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство), поскольку грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры.

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода.

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

• эконазол 150 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение трёх дней;
• «Клиндацин Б пролонг» — один аппликатор крема на ночь вагинально в течение трёх дней;
• «Макмирор комплекс» — одна свеча на ночь один раз в сутки в течение восьми дней;
• «Тержинан» — одна таблетка на ночь в течение 10 дней.

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

• флуконазол 150 мг один раз внутрь;
• итраконазол 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему: флуконазол 150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1, 4 и 7 день лечения. Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

В госпитализации необходимости нет. Пациентки лечатся дома, используют препараты, занимаются антисептическими обработками. На протяжении всей терапии должны быть исключены интенсивные физические нагрузки, нужен эмоциональный покой. Специальной диеты не предусмотрено, достаточно придерживаться здорового рациона. Согласно клиническим рекомендациям, противогрибковую терапию следует дополнять местными средствами с антисептическим, противозудным и противовоспалительным действием. По показаниям проводится лечение иммуностимуляторами, а курсовой приём минерально-витаминных комплексов способствует общему выздоровлению. Во время лечения при половых контактах необходим презерватив.

Исчезновение симптомов о выздоровлении не говорит: это реакция организма на снижение численности грибков. Отдельные экземпляры или целые колонии ещё могут оставаться в глубоких тканях. Лечение должно длиться столько, сколько определил врач. Далее у пациентки вновь берут мазок и направляют в лабораторию.

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Для профилактики кандидозного вагинита рекомендуется:

• отказаться от регулярного использования ежедневных прокладок и тесного синтетического белья;
• использовать средства гигиены на основе молочной кислоты для поддержания кислой среды влагалища;
• отказаться от спринцеваний;
• своевременно лечить заболевания мочеполовой, эндокринной и пищеварительной систем;
• избегать бесконтрольного приёма антибиотиков.

Дополнительные меры профилактики включают: должную физическую активность, приём КОК, назначенных врачом по результатам лабораторной диагностики, сбалансированное питание, контроль веса, строгое соблюдение рекомендаций врача касательно доз и продолжительности лечения, использование средств специально для интимной гигиены, гинекологические осмотры каждые полгода.

После завершения курса лечения пациентке необходимо пройти контрольное лабораторное обследование. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7–10 дней после окончания терапии. Женщина считается здоровой, если число обнаруженных кандид соответствует норме или их нет вовсе.

При рецидивирующем течении заболевания может потребоваться более длительное диспансерное наблюдение. Важно соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции во время лечения и наблюдения. Исход благополучен: выздоравливают даже пациентки с тяжёлым и запущенным рецидивирующим кандидамикозом, хотя лечатся они несколько дольше, и некоторое время занимает устранение осложнений.

В списке факторов-провокаторов много хронических болезней. Иногда вылечить их окончательно невозможно, но достичь устойчивой ремиссии получается почти всегда.