Вульводиния

Вульводиния — это хроническая болезненность в области вульвы: половых губ, уретры, клитора и вульварного (гименального) кольца. Это состояние способно привести к серьёзным психологическим последствиям вплоть до депрессии. По данным опроса, 15,6 % женщин когда-либо испытывали дискомфорт, жжение и боль в состоянии покоя или при прикосновении к наружным половым органам на протяжении трёх и более месяцев. Такие симптомы возникают независимо от расовой принадлежности и возраста, но чаще первые признаки вульводинии встречаются в возрасте 18-25 лет.

Основные симптомы заболевания — дискомфорт и боль в области вульвы. Они могут сопровождаться внешними изменениями (покраснением, появлением белесоватых участков, отёчности, высыпаний, эрозии, язвы) и протекать без видимой патологии. Боль бывает острой или тупой, ноющей, периодической или постоянной. Может возникать в покое, при движении или соприкосновении с наружными половыми органами (ношение тугого белья, введение тампона, во время полового акта).

Часто, но не всегда, вульводинии сопутствует изменение цвета кожи и (или) слизистой (покраснение, появление белесоватых участков), сухость в области вульвы и влагалища, чувство жара и распирания, отёчность, зуд, жжение и саднение. Иногда вульводинию может сопровождать диспареуния (боль во время полового акта) и вагинизм (затруднения при введении во влагалище полового члена, пальца или тампона).

Так как хроническая вульварная боль может являться симптомом многих серьёзных заболеваний, существует множество причин её появления. С точки зрения этиологии, их можно разделить на несколько групп:

• инфекционные — кандидоз, герпес, красный плоский лишай, кондиломатоз, вызванный вирусом папилломы человека, и др.;
• дистрофические и атрофические — склероатрофический лишай и атрофия слизистой оболочки, возникающая в постменопаузе из-за снижения уровня половых гормонов;
• психогенные — различные психические травмы, полученные как в зрелом возрасте, так и в детстве;
• аллергические — реакция организма на гигиенические средства и синтетическое нижнее бельё;
• соматические — разнообразные хронические заболевания (сахарный диабет 1-го и 2-го типа), заболевания почек, онкологические процессы вульвы, гипофункция яичников и др. .

Также причиной вульводинии может стать воздействие токсических веществ, химикатов или гиперактивность лобково-копчиковой мышцы, отвечающей за поднимание заднего прохода. Часто симптомы вульводинии появляются после операций и манипуляций в области наружных половых органов: операции на бартолиновой железе и прямой кишке, коагуляции новообразований вульвы и лучевой терапии. Однако при всём многообразии причин развития вульводинии, одной из основных остаются роды.

Для постановки правильного диагноза и назначения этиотропного лечения (направленного на устранение причины заболевания), в первую очередь необходимо собрать полный анамнез. Врач должен выяснить, чем болела женщина в течение жизни, какие перенесла инфекции и оперативные вмешательства, нет ли нарушений со стороны кишечника и мочевого пузыря. Многие женщины, испытывающие боль или дискомфорт в области вульвы и болезненность при половом акте, испытывают стеснение и не хотят обсуждать данные симптомы с врачом, так как считают это "неприличным". Поэтому во время консультации важно создать атмосферу доверия между врачом и пациентом.

После расспроса доктор производит осмотр, оценивая кожные покровы и слизистую вульвы, выполняет вульвоскопическое исследование, пальпацию и вагинальный осмотр с забором всех необходимых анализов. Для выявления и точного определения возбудителя используют бактериоскопический метод (мазок на флору), микробиологический метод (бакпосев), ПЦР-диагностику, цитологическое и серологические исследования, иммуноферментный анализ (ИФА). Также применяется расширенная кольпоскопия и оценка тазового дна, УЗИ малого таза, МРТ и электромиография.

Так как развитие заболевания может быть связано с другими заболеваниями, обследование и лечение пациенток с вульводинией проводится совместно с неврологом, психотерапевтом, физиотерапевтом, урологом, проктологом, гастроэнтерологом, хирургом и другими специалистами.

Для начала пациентке рекомендуется минимизировать раздражение вульвы: исключить ежедневное использование гигиенических прокладок и ношение облегающего и синтетического нижнего белья, не употреблять продукты, содержащие оксалат кальция (шоколад, сельдерей, землянику, ревень), так как повышение концентрации этого вещества в моче является одной из причин раздражения слизистой влагалища и вульвы.

В качестве первого этапа лечения рекомендуют на область вульвы и преддверия влагалища наносить гель с лидокаином. Он снижает болевой синдром и делает возможным половой акт. Затем, после дообследования и постановки диагноза, назначается этиотропная терапия, направленная на устранение причины заболевания. Если причиной развития вульводинии стала инфекция, то лечение проводится только после выявления возбудителя. В зависимости от результатов исследования, пациентке назначают антибактериальные, противовирусные или противогрибковые препараты.

При психогенной причине вульводинии показана психотерапия. Также назначаются трициклические антидепрессанты. Для расслабления мышц тазового дна назначают физиотерапевтические процедуры, наружный и внутренний массаж, ультразвуковую и бальнеотерапию. Другим способом лечения являются стероидные гормоны в сочетании с анестетиком. Их воздействие на триггерные точки устраняет болезненное напряжение в мышцах. Также доказанной эффективностью обладают аппараты с биологической обратной связью. С их помощью женщина учится управлять мышцами тазового дна.

Для лечения склероатрофического лишая, постменопаузальной вульвовагинальной атрофии, генитоуринарного синдрома, а также вульводинии в сочетании с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов 1-2 степени, широко и эффективно применяется СО2 лазер. Его действие направлено на выработку нового, "своего" коллагена, улучшение кровообращения и питания тканей в области вульвы и влагалища. Вследствие его использования уменьшается воспаление, пропадает зуд и жжение, а мышцы снова обретают тонус и эластичность.

При невралгии полового нерва проводится его блокада, а при локализованной вульводинии или вестибулодинии проводят вестибулэктомию (иссечение части преддверия влагалища).

При правильной постановке диагноза и выявлении истинной причины заболевания прогноз лечения вульводинии благоприятный, однако при этом не исключается возможность рецидивов. Чтобы предотвратить развитие вульводинии, необходимо соблюдать правила личной гигиены, использовать для этого гипоаллергенные средства, избегать переохлаждений, носить нижнее бельё из дышащих материалов (хлопка, вискозы и шёлка).

Так как частой причиной вульводинии может являться гиперактивность мышц тазового дна, важно тренировать их во время беременности, уметь управлять ими: сочетать их сокращение и расслабление с правильным дыханием. Для этого подойдут упражнения Кегеля, занятия с фитболом и вагинальные тренажёры.

Особенное внимание следует уделять акушерскому пособию в родах, в частности правильному наложению швов. Проводить эпизиотомию (рассечение промежности и задней стенки влагалища во избежание разрывов в родах) следует строго по показаниям, а не в профилактических целях. Важно помнить, что боль и зуд вульвы не только влияют на качество жизни женщины, но и могут являться единственными симптомами серьёзных заболеваний, требующих своевременной диагностики и лечения. Поэтому не реже чем раз в полгода женщина должна обследоваться у акушера-гинеколога, а также проходить диспансеризацию для своевременного выявления хронических заболеваний.

Реабилитация при вульводинии включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление нормального функционирования мышц тазового дна и снижение болевого синдрома. Ключевые элементы включают обучение уходу за вульвой, техники релаксации мышц тазового дна, упражнения на смазку, когнитивно-поведенческие стратегии управления болью и тренинг коммуникативных навыков.

Мета-анализ исследований показал, что физиотерапевтические методы и комплементарные медицинские техники при вульводинии более эффективны, чем плацебо, в снижении боли по визуальной аналоговой шкале. Важным аспектом реабилитации является долгосрочное наблюдение для определения устойчивости достигнутых результатов.