Замершая беременность

Замершая (неразвивающаяся) беременность — это прекращение развития плодного яйца, гибель эмбриона или плода внутриутробно, связанная с нарушением нормального течения беременности. Она является одним из видов репродуктивных потерь, которая часто заканчивается самопроизвольным выкидышем — потерей плода до 22 недели беременности при его весе до 500 г.

Проблема социально значима, составляет 10-20% всех репродуктивных потерь. Около 20% клинически подтверждённых беременностей заканчиваются потерей плода. Около 80% выкидышей при замершей беременности случается на 12 неделе или ранее. Среди всех ранних выкидышей треть беременностей прерывается до 8 недели в связи с отсутствием эмбриона в плодном яйце (анэмбриония).

Патология может развиваться в первом или втором триместрах. Эмбрион перестает расти и развиваться, что проявляется соответствующими симптомами.

Довольно часто первым признаком замершей беременности становятся кровяные выделения из половых путей, в связи с которыми женщины и обращаются к доктору.

Симптомы в I триместре

Если беременность останавливается в развитии в первые 12 недель, то у беременной перестаёт увеличиваться матка, может исчезнуть тошнота, рвота и обильное слюноотделение, которые характерны для нормально протекающей беременности. Когда мёртвый плод находится в матке дольше трёх недель, у некоторых женщин возникает общая слабость, головокружение и повышенная температура тела. Также при замершей беременности на сроках до 12 недели возможно отсутствие каких-либо симптомов, то есть женщина может и не заподозрить, что беременность прекратила развиваться. В таких случаях диагноз устанавливается при очередном осмотре врача и УЗИ малого таза.

Важным диагностическим критерием является базальная температура. Ее снижение — признак замершей беременности на ранних сроках.

Симптомы во II триместре

Признаки замершей беременности после 18-20 недели: отсутствие шевелений плода в ожидаемый срок или же прекращение начавшихся шевелений. Через 3-6 суток после остановки развития беременности исчезает нагрубание груди, она может уменьшиться в размере, а также вероятно появление молока.

Симптомы замершей беременности появляются через 2-6 недель после её прекращения: женщины жалуются на тянущие боли в нижней части живота, могут возникнуть кровяные выделения из половых путей и произойти выкидыш.

На сегодняшний день выделяют несколько групп причин замершей беременности.

Хромосомные и генетические аномалии эмбриона

Это главная причина замершей беременности, они выявляются в 80% случаев замерших беременностей. В норме человеческие клетки имеют 46 хромосом. При изменении их количества или качества происходят различные хромосомные "поломки". Чем старше становится мать, тем выше риск изменения хромосомного набора у эмбриона. К таким аномалиям относятся трисомии — заболевания, связанные с присутствием трёх гомологичных хромосом вместо двух.

Гормональный дисбаланс

Прекращение развития эмбриона происходит в результате уменьшения биосинтеза в женском организме прогестерона. Именно этот гормон ответственен за создание условий, в которых возможны нормальное внутриутробное развитие и рост ребенка. При его дефиците плод гибнет. К этому приводит и избыток андрогенов, вызывающий каскад патологических процессов, нарушающий репродуктивное здоровье.

Инфекционные процессы

Неразвивающаяся беременность может быть связана с инфекционным поражением органов любой локализации. После того как произошло зачатие, иммунная защита женского организма ослабевает. Наиболее опасны из инфекций краснуха и цитомегаловирус. Патогены внедряются в ткани плода, вызывая тяжелые поражения его центральной нервной системы.

Антифосфолипидный синдром

Аутоиммунная патология — нередкая причина замершей беременности на ранних сроках. Она характеризуется образованием антител к основным липидным компонентам клеточных мембран. У страдающих ею беременных неправильно формируется плацента, со сбоями работает свертывающая система крови. Существует большой риск недополучения плодом питательных веществ, что обуславливает полное прекращение его развития.

Анатомические нарушения

Пороки развития половых органов, патологии эндометрия (внутренней слизистой оболочки полости матки), при которых он не может обеспечить нормальное протекание беременности, а также изменения системы свёртывания крови — наследственная тромбофилия и антифосфолипидный синдром.

Факторы риска

К факторам риска замершей беременности относят:

• возраст: чем старше мать, тем выше вероятность выкидыша (в 20-30 лет риск замершей беременности составляет 9-17%, в 40 лет — 40%, в 45 лет — 80%);
• употребление алкоголя, а также кокаина;
• избыточное потребление кофеина (4-5 чашек кофе или более 100 мг кофеина в день);
• курение (более 10 сигарет в сутки);
• хронические болезни матери: патологии щитовидной железы, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, сахарный диабет, не поддающийся коррекции, а также синдром поликистозных яичников;
• инфекционные болезни матери: хламидиоз, уреаплазмоз, сифилис, токсоплазмоз или микоплазмоз;
• употребление лекарственных средств: метотрексат, итраконазол, нестероидные противовоспалительные препараты, ретиноиды (витамин А), пароксетин и венлафаксин;
• ожирение;
• пороки развития и болезни половых органов матери: травмы шейки матки, миома матки, внутриматочные сращения, врождённые аномалии матки;
• интоксикации и вредные производственные факторы: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание газов, используемых при анестезии;
• повышенная температура (более 38°C);
• недостаточность фолиевой кислоты.

Основным методом выявления замершей беременности является трансвагинальное УЗИ — введение специального датчика через влагалище в полость матки для более детальной оценки её состояния.

На наличие замершей беременности будут указывать следующие признаки:

• КТР плода (размер эмбриона от темечка до крестца) от 7 мм и более, отсутствие сердцебиения;
• наличие плодного яйца диаметром 25 мм и более без эмбриона;
• отсутствие эмбриона с сердцебиением спустя две недели после того, как на предыдущем УЗИ было выявлено плодное яйцо без желточного мешка;
• отсутствие эмбриона с сердцебиением спустя 11 дней после того, как на предыдущем УЗИ было обнаружено плодное яйцо с желточным мешком.

При осмотре врач обнаруживает характерный маркер замершей беременности — матка перестала увеличиваться в размерах. Из лабораторных анализов максимально информативно исследование на уровень ХГЧ. Его показатели не только не соответствуют значениям нормы, но и значительно снизились.

В норме при жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недели происходит удвоение величины β-ХГЧ каждый два дня.

При необходимости проводятся дополнительные обследования:

• генетическое исследование — рекомендуется при повторяющихся случаях неразвивающейся беременности, а также если родители старше 35 лет;
• УЗИ, гистероскопия и гистеросальпингография — позволяют установить наличие анатомических патологий;
• исследование уровня половых гормонов в крови;
• HLA-типирование, анализ уровня антиспермальных антител, а также выявление антифосфолипидного синдрома.

Сразу после диагностики выполняется экстренное удаление плода. При выборе терапевтической тактики врач ориентируется на срок гестации и общее состояние пациентки.

Если замершая беременность подтвердилась, то показано медикаментозное завершение беременности — использование лекарственных средств для изгнания содержимого полости матки. Такой метод является альтернативой хирургическому лечению. На данный момент примерно 20% женщин выбирают именно медикаментозное лечение, так как хотят избежать применения наркоза.

Возможны следующие варианты:

• вакуум-аспирация на ранних этапах беременности — щадящая процедура без повреждения маточных стенок обычно под общим обезболиванием;
• выскабливание под наркозом с предварительным расширением цервикального канала с помощью специального инструментария;
• введение препаратов с простагландинами (раствор, суппозитории), вызывающими отторжение частей плодного яйца;
• использование стимулятора родовой деятельности Мизопростола в тщательно рассчитанных индивидуальных дозировках;
• внутривенные инъекции Окситоцина. Метод эффективен после двадцатой недели гестации.

Замершая беременность предполагает консервативное симптоматическое лечение спазмолитиками при выраженных болях, гемостатиками — при кровотечениях.

Наименее травматичная операция для очищения полости матки — это вакуум-аспирация. Она может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией. Более травматичным является очищение матки при помощи кюретки (хирургической ложки), также требующее наркоза.

Чтобы не допустить этой формы невынашивания беременности или ее рецидива, рекомендуется:

• полноценно обследоваться перед зачатием и женщине, и мужчине;
• вылечить имеющиеся заболевания или добиться стойкой ремиссии;
• проконсультироваться с генетиком, при необходимости пройти генетическое тестирование;
• выполнять все предписания ведущего беременность врача;
• вести здоровый образ жизни;
• не допускать острого переживания стрессовых ситуаций;
• снизить риск инфицирования опасными в этот период вирусами позволит отказ от посещения многолюдных мест.

Так как замершая беременность у большинства пациенток сочетается с хроническим эндометритом, после операции необходимо следующее:

• лечение эндометрита;
• восстановление характеристик эндометрия;
• подготовка к следующей беременности.

Лечение хронического эндометрита и реабилитация эндометрия включают в себя противовоспалительную терапию, коррекцию иммунных нарушений и нормализацию микробиоценоза. Назначение антибиотиков пациентам с замершей беременностью показано только при доказанном инфекционном процессе.

Особую роль при реабилитации эндометрия играет гормонотерапия. Она позволяет восстановить структуру и секретарную функцию слизистой оболочки матки. С этой целью применяют оральные контрацептивы — комбинированные эстроген-гестагенные средства или препараты прогестерона в течение 3-6 месяцев.

При подготовке к следующей беременности показаны:

• лечение сахарного диабета, артериальной гипертензии, гипотиреоза, антифосфолипидного синдрома, системной красной волчанки, болезней почек и мочевыводящих путей (при выявлении);
• коррекция вагинального микробиоценоза (при необходимости);
• устранение запоров и дискинезии кишечника;
• избавление от алкогольной, никотиновой и наркотической зависимости (если таковые имеются);
• профилактический приём 400 мкг фолиевой кислоты в день на протяжении 2-4 месяцев перед запланированной беременностью, а также употребление витаминов группы B6 и B12, витаминов E и D, железа, кальция и йода.

Планировать следующую беременность после замирания плода следует не раньше, чем через шесть месяцев, при этом необходимо пройти предварительное обследование. Специфических методов профилактики, к сожалению, нет. Однако чтобы снизить риск возникновения замершей беременности, нужно заниматься лечением уже существующих заболеваний.

Женскому организму нужна фармакологическая поддержка. С целью купирования инфекционно-воспалительного процесса и его профилактики назначается прием лекарственных средств с антибактериальным и противовоспалительным действием. Обязательно восстанавливается функциональная активность эндометриальных тканей, необходимая для последующего вынашивания беременности. Для этого в терапевтическую схему включаются гормоносодержащие препараты и иммунокорректоры.

Женщина, планировавшая стать мамой и потерявшая ребенка, остро переживает свое горе. В этот период очень важно, чтобы рядом были родные и близкие люди. При возможности следует обратиться к психологу или психотерапевту, умеющему работать с темой перинатальной утраты.

Информация, представленная в статье, носит просветительский характер. Не заменяет консультацию врача, не предназначена для самодиагностики и самолечения.