Аневризма сосудов головного мозга

Стенка артерии состоит из трёх слоёв прочных оболочек. В месте ветвления сосудов, особенно на основании головного мозга в так называемом Виллизиевом круге, стенка тоньше всего: здесь под давлением крови и формируется мешотчатое выпячивание, мешотчатая аневризма. Реже встречается веретенообразная (фузиформная) аневризма, когда расширяется целый участок артерии, и ложная (травматическая) после повреждения сосуда. По размеру аневризмы делят на малые (до 10 мм), крупные (10-25 мм) и гигантские (более 25 мм).

Главное клиническое значение аневризмы: риск разрыва с развитием субарахноидального кровоизлияния, SAH, когда кровь изливается в пространство под паутинной оболочкой мозга. Это одно из самых тяжёлых состояний в неврологии: без лечения летальность в первые недели достигает 40-50%, а половина выживших остаётся с инвалидностью. Каждый пятый разрыв заканчивается смертью на месте. В Международной классификации болезней (МКБ-10) аневризма мозговых сосудов без разрыва кодируется рубрикой I67.1, разрыв аневризмы рубрикой I60.

Статистика риска: неразорвавшиеся аневризмы встречаются у 2-3% взрослых, большинство из них никогда не разрываются. Годовой риск разрыва малой аневризмы оценивается примерно в 1% и растёт с размером, локализацией в задних отделах круга, наличием аневризм у кровных родственников с разрывами и курением. Поэтому решение о лечении неразорвавшейся аневризмы всегда взвешенное: соизмеряется риск операции и риск естественного течения.

Неразорвавшаяся аневризма чаще всего никак себя не проявляет и обнаруживается случайно при МРТ или КТ, выполненных по другому поводу. Иногда крупная аневризма давит на соседние структуры: появляется птоз (опущение века) и двоение, боль за глазом, онемение половины лица, снижение зрения. Симптом внезапной сильной головной боли с опущением века у молодого человека часто означает растущую аневризму задней соединительной артерии.

Симптомы разрыва (субарахноидального кровоизлияния):

• внезапнейшая, «громоподобная» головная боль: максимальной силы в первую секунду, часто описывается как «удар в затылок»;
• тошнота, рвота;
• светобоязнь, напряжение мышц шеи (нельзя прижать подбородок к груди);
• кратковременная потеря сознания или кома;
• судороги;
• светобоязнь и непереносимость громких звуков;
• иногда умеренная температура, психомоторное возбуждение.

Симптом-предвестник за 1-3 недели до разрыва: внезапная необычно сильная головная боль, отличающаяся от привычной, с быстрым улучшением, так называемый «сторожевой» разрыв с небольшой утечкой крови. Это состояние тоже требует экстренной госпитализации: полноценный разрыв часто следует за ним.

Громоподобная головная боль это всегда экстренная ситуация: вызывайте скорую немедленно, независимо от того, улучшилось ли состояние через полчаса. Каждая минута при разрыве аневризмы влияет на исход.

Аневризма формируется, когда слабое место сосудистой стенки не выдерживает давления крови. К этому приводит сочетание врождённых особенностей и приобретённых повреждений сосудов.

Причины и факторы риска:

• наследственная предрасположенность: аневризмы у близких родственников повышают риск в 4 раза; семейные формы характеризуются множественными аневризмами и более ранними разрывами;
• артериальная гипертензия: главный модифицируемый фактор;
• курение: наиболее сильный независимый фактор риска формирования, роста и разрыва;
• злоупотребление алкоголем, особенно эпизодическое пьянство;
• атеросклероз и возраст старше 50 лет;
• женский пол: после 50 лет аневризмы и их разрывы у женщин встречаются в 1,5-2 раза чаще;
• наследственные синдромы: поликистоз почек (до 10-12% пациентов имеют аневризмы), фибромускулярная дисплазия, синдром Элерса-Данло, коарктация аорты;
• травмы, инфекции стенки сосуда (микотические аневризмы), лучевая терапия области головы;
• употребление кокаина и амфетаминов: резкие скачки давления провоцируют формирование и разрыв.

Риск разрыва повышают: размер более 7 мм, рост аневризмы в динамике, локализация в задней соединительной или задней мозговой артерии, дочерние выпячивания (дочерние мешочки) на куполе, предшествующее кровоизлияние из другой аневризмы, курение и неконтролируемое давление.

Диагностикой занимаются невролог и нейрохирург, при планировании эндоваскулярного лечения рентгенэндоваскулярный хирург. Обследование показано при подозрительных симптомах, при семейной истории (два и более родственников первой линии с аневризмами или разрывами), при поликистозе почек и после впервые выявленной аневризмы для контроля.

Методы обследования:

• КТ или МР-ангиография сосудов головного мозга без пункции: неинвазивный скрининг; выявляет аневризмы от 2-3 мм, показывает их размер, форму и отношение к костям основания;
• цифровая субтракционная ангиография (ЦСА): золотой стандарт, выполняется при планировании лечения; даёт точнейшую картину аневризмы, её шейки и всех сосудов;
• люмбальная пункция при подозрении на кровоизлияние, не подтверждённое КТ: обнаружение крови или ксантохромии ликвора подтверждает SAH;
• МРТ головного мозга: оценка состояния ткани мозга при хронических проявлениях;
• при разрыве: экстренная КТ головного мозга (кровь под оболочками видна в первые дни), затем ангиография для поиска всех аневризм, их часто несколько;
• ЭКГ, анализы крови, оценка давления как часть подготовки.

Дифференциальную диагностику проводят с мигренью (громоподобная боль требует исключения SAH даже у мигренезников), менингитом, тромбозом венозных синусов и гипертоническим кризом. Семейный скрининг проводится по согласованию с нейрохирургом: здоровым родственникам обычно рекомендуют одну МР-ангиографию, повторную при наличии аневризмы или новых случаях в семье.

Лечение неразорвавшейся аневризмы выбирается индивидуально: наблюдение, эндоваскулярная операция или открытая хирургия. Разорвавшаяся аневризма выключается из кровотока экстренно.

Основные методы:

• наблюдение: для малых аневризм без факторов риска; контрольная ангиография через 6-12 месяцев и далее по графику; обязательный отказ от курения, контроль давления, осторожность с тяжёлой атлетикой и резкими натуживаниями;
• эндоваскулярная эмболизация: через прокол в бедренной артерии катетер подводят к аневризме и заполняют её платиновыми спиралями; кровь перестаёт поступать, аневризма тромбируется. Метод выбора при подходящей анатомии: без вскрытия черепа, восстановление за несколько дней;
• клипирование: открытая операция, при которой на шейку аневризмы накладывают титановую клипсу, выключая её из кровотока; выполняется при неудобной для эмболизации анатомии, широкой шейке, у молодых пациентов; даёт наиболее надёжное и окончательное выключение;
• flow-diverter стенты (потокоотводящие): современные конструкции для крупных и гигантских аневризм, перестраивают кровоток вдоль сосуда;
• при разрыве: экстренное выключение аневризмы (чаще эндоваскулярно) на фоне терапии вазоспазма, контроля давления и гидроцефалии; далее нейрореабилитация;
• медикаментозное лечение не выключает аневризму, но снижает риск разрыва: контроль давления, статиновая терапия по показаниям, отказ от курения.

Выбор метода обсуждается на консилиуме нейрохирурга и эндоваскулярного хирурга с учётом размера, формы и локализации аневризмы, возраста и состояния пациента. После лечения обязательны контрольные ангиографии: у части аневризм возможно повторное заполнение, требующее дополнительной процедуры.

Предотвратить формирование врождённо предопределённой аневризмы нельзя, но существенно снизить риск её роста и разрыва можно:

• полный отказ от курения: главный обратимый фактор, отказ снижает риск разрыва в течение нескольких лет;
• контроль артериального давления: регулярные измерения, терапия по назначению врача, избегание скачков;
• умеренность с алкоголем, полный отказ от кокаина и амфетаминов;
• осторожность с чрезмерными натуживаниями при известной аневризме: тяжелая атлетика с предельными весами, задержка дыхания под нагрузкой обсуждаются с нейрохирургом;
• скрининг при семейной истории и поликистозе почек: МР-ангиография по согласованию с врачом;
• осведомлённость о симптомах-предвестниках и громоподобной головной боли у себя и близких: знание экономит драгоценные минуты;
• плановое наблюдение при наблюдаемой аневризме: пропущенный контрольный осмотр означает пропущенный рост.

Пациентам с уже выявленной аневризмой важно понимать: большинство разрывов происходит на фоне подъёма давления, поэтому стабильное лечение гипертонии и отказ от курения являются полноценным лечением, а не «просто здоровым образом жизни».

После планового выключения аневризмы восстановление быстрое: после эндоваскулярной операции домой выписывают через 2-4 дня, ограничения по нагрузке 2-4 недели; после клипирования реабилитация занимает 4-6 недель, включая заживление краниотомного доступа. Контрольная ангиография выполняется через 3-6 месяцев, затем по графику.

После разрыва и экстренной операции реабилитация длится месяцы: восстановление после субарахноидального кровоизлияния включает нейрореабилитацию (восстановление речи, движений, когнитивных функций), терапию постгеморрагического спазма сосудов, лечение гидроцефалии при её развитии и психологическую поддержку: депрессия и тревога после кровоизлияния часты и хорошо корректируются. Программа составляется нейрореабилитологом, сроки индивидуальны: от нескольких недель до года.

Прогноз при плановом лечении неразорвавшейся аневризмы благоприятный: риск процедуры в опытных руках ниже естественного риска разрыва, и пациент возвращается к обычной жизни. При разрыве исход решает скорость: операция в первые часы-сутки и грамотная нейрореабилитация позволяют большинству пациентов вернуться к самостоятельной жизни. Наблюдение после лечения продолжается годами, а у части пациентов пожизненно, особенно при множественных аневризмах.

Если у двух и более ваших кровных родственников были разрывы аневризм или инсульты в молодом возрасте, обсудите с неврологом скрининговую МР-ангиографию. А при внезапнейшей головной боли, какой вы никогда не испытывали, немедленно вызывайте скорую: это тот случай, когда минуты решают всё.