Энцефалопатия

Энцефалопатия — собирательный термин, обозначающий диффузное, невоспалительное повреждение головного мозга, при котором страдают память, сознание, настроение и двигательный контроль. В отличие от энцефалита, вызванного инфекцией, энцефалопатия развивается из-за кислородного голодания, нарушений обмена, интоксикаций, расстройств кровообращения или травм. Прогрессирование может быть медленным, ступенеобразным (при сосудистых формах) или острым, с угнетением сознания (при токсических и гипоксических).

Наиболее частые формы: дисциркуляторная (гипертоническая и атеросклеротическая) энцефалопатия у взрослых, постгипоксическая после остановки сердца или удушья, токсическая — алкогольная, лекарственная, при отравлении угарным газом, метаболическая — печёночная и уремическая, посттравматическая после черепно-мозговых травм. У новорождённых выделяют перинатальную гипоксически-ишемическую энцефалопатию, у злоупотребляющих алкоголем — энцефалопатию Вернике из-за дефицита витамина B1. Каждая форма имеет свою логику лечения, поэтому определение причины — главный этап диагностики.

В МКБ-10 чаще всего используется код G93.4 (энцефалопатия неуточнённая), токсические формы кодируются рубрикой G92, печёночная энцефалопатия — в составе K72, перинатальные поражения — рубриками P91. Энцефалопатию важно отличать от деменции дегенеративного происхождения и от последствий инсульта: многие её формы обратимы, если устранить повреждающий фактор, — например, печёночная энцефалопатия может полностью регрессировать при коррекции болезни печени.

Проявления зависят от причины и зоны поражения, но почти всегда страдают память, работоспособность и эмоциональный фон.

Характерные проявления:

• головные боли и головокружение, шум и тяжесть в голове;
• повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
• ухудшение памяти на недавние события, рассеянность;
• нарушения сна: трудное засыпание, поверхностный сон, дневная сонливость;
• эмоциональная лабильность, слезливость, раздражительность;
• замедление мышления и речи, трудности с концентрацией внимания;
• неустойчивость при ходьбе, пошатывание, нарушение координации;
• миоклонии — короткие вздрагивания мышц, характерные для токсических и гипоксических форм;
• при острых формах — спутанность сознания, возбуждение или вялость, судороги.

Обратитесь к неврологу при стойких головных болях, снижении памяти и нарушениях сна, особенно на фоне гипертонии, сахарного диабета, употребления алкоголя или после черепно-мозговой травмы. Срочно вызывайте скорую помощь при спутанности сознания, двоении в глазах, нарушении речи, судорогах или внезапной глубокой сонливости — это признаки острого повреждения мозга.

В основе любой энцефалопатии лежит страдание нейронов — из-за нехватки кислорода и глюкозы, действия токсинов или грубого нарушения обменных процессов.

Основные причины и факторы риска:

• хроническая гипертония и атеросклероз с нарушением мозгового кровотока;
• перенесённые инсульты и хроническая ишемия мозга;
• гипоксия: удушье, остановка сердца, тяжёлая анемия, утопление;
• интоксикации: алкоголь, угарный газ, соли тяжёлых металлов, передозировка лекарств;
• тяжёлые болезни печени и почек с накоплением токсичных продуктов обмена;
• сахарный диабет и другие эндокринные расстройства;
• черепно-мозговые травмы, в том числе повторные;
• перинатальная гипоксия: внутриутробная инфекция, хроническая гипоксия плода, родовые осложнения;
• дефицит витамина B1 при алкоголизме и нерациональном питании (энцефалопатия Вернике).

Повреждение мозга ускоряют курение, ожирение, неконтролируемые давление и сахар, хронический стресс и систематическое недосыпание. У пожилых людей микрососудистые нарушения накапливаются годами без явных симптомов, поэтому сосудистые факторы риска нужно лечить до появления признаков энцефалопатии.

Ведёт пациентов невролог; задачи обследования — установить причину поражения мозга, оценить его выраженность и как можно раньше начать лечение основной болезни.

Программа обследования:

• неврологический осмотр с оценкой рефлексов, координации и когнитивных тестов;
• МРТ головного мозга: очаги глиоза, атрофия, последствия травмы и сосудистые изменения;
• электроэнцефалография при судорогах и нарушениях сознания;
• УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов шеи и головы;
• анализы крови: глюкоза, липиды, печёночные и почечные показатели, аммиак, витамин B12, ТТГ;
• консультация нарколога при подозрении на алкогольную или токсическую форму;
• эхокардиография и холтеровское мониторирование при подозрении на кардиогенную гипоксию;
• нейропсихологическое тестирование для оценки выраженности когнитивных нарушений.

Дифференциальную диагностику проводят с энцефалитом и менингитом, опухолями и гидроцефалией, болезнью Альцгеймера и депрессивными «псевдодеменциями». Ключевая роль принадлежит МРТ и лабораторному поиску обменных причин: большинство метаболических энцефалопатий обратимы, если вовремя устранить повреждающий фактор.

Лечение всегда двухслойное: устранение или компенсация причины и защита нейронов; острые формы лечат в стационаре, хронические — курсами под наблюдением невролога.

Базовое лечение:

• стабильный контроль артериального давления и глюкозы крови — основа терапии сосудистых форм;
• препараты, улучшающие мозговой кровоток и реологические свойства крови, по назначению невролога;
• нейрометаболическая терапия и витамины, в том числе высокие дозы тиамина при энцефалопатии Вернике;
• дезинтоксикационная терапия при токсических формах и полный отказ от алкоголя;
• лечение печёночной и уремической энцефалопатии вместе с гепатологом и нефрологом;
• противосудорожные препараты при судорожном синдроме;
• когнитивные тренировки, психотерапия, нормализация режима сна;
• реабилитационные курсы после инсультов и черепно-мозговых травм.

Хирургическое лечение требуется при отдельных причинах:

• удаление гематом и хронических субдуральных скоплений после травмы;
• шунтирующие операции при гидроцефалии;
• восстановление проходимости сонных артерий при критическом стенозе.

Чего делать нельзя: произвольно снижать давление «до комфортных цифр» и бросать назначенную терапию при улучшении самочувствия, а также лечить алкогольную энцефалопатию без полного отказа от спиртного — мозг продолжает страдать, пока действует причина.

Снизить риск диффузного поражения мозга позволяет управление факторами риска:

• регулярный контроль артериального давления и его устойчивое удержание в норме;
• контроль холестерина и сахара, компенсация сахарного диабета;
• отказ от курения и умеренность в алкоголе;
• сон не менее 7–8 часов и работа с хроническим стрессом;
• защита головы при спорте и травмоопасной работе: шлемы, правила безопасности;
• лечение храпа и синдрома апноэ сна;
• умственная и физическая активность в среднем и пожилом возрасте.

Новорождённым из группы риска (гипоксия, недоношенность) важно наблюдение у детского невролога и своевременные курсы реабилитации: мозг ребёнка обладает большой способностью к восстановлению при правильной поддержке.

При хронической энцефалопатии восстановление строится на ритме: курсы сосудистой и нейрометаболической терапии дважды в год, ежедневная физическая активность и регулярные тренировки памяти и внимания. Полезны скандинавская ходьба, плавание, когнитивные упражнения и полноценный сон — они улучшают кровоснабжение мозга и тормозят когнитивный спад.

После острых форм — постгипоксической и посттравматической энцефалопатии — восстановление требует командной работы невролога, реабилитолога, логопеда и психолога: чем раньше начаты занятия, тем полнее возвращаются речь, глотание и двигательные навыки. Прогноз зависит от причины и длительности нарушения сознания; метаболические энцефалопатии при устранении причины часто проходят полностью.

Если снижаются память и работоспособность, а головные боли и головокружения стали привычными — запишитесь на приём к неврологу. Ранняя диагностика причины энцефалопатии и корректное лечение позволяют остановить её прогрессирование.