Грыжа

Грыжа — патологическое выпячивание органа (петли кишки, сальника, желудка) через врождённый или приобретённый дефект стенки полости. Грыжа состоит из ворот — слабого места, мешка из брюшины и содержимого; при внешних грыжах выпячивание видно под кожей, при внутренних (диафрагмальных) оно скрыто в грудной клетке.

Частые виды: паховая грыжа (преимущественно у мужчин), пупочная (у новорождённых, женщин после родов и при ожирении), бедренная (чаще у женщин), грыжа белой линии живота, послеоперационная вентральная и диафрагмальная, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом. По клиническому статусу грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемлённые; другими осложнениями служат воспаление, копростаз и травма содержимого. Отдельно рассматриваются грыжи межпозвоночных дисков — выпячивание диска позвоночника, разобранное в отдельной статье.

В МКБ-10 грыжи брюшной стенки кодируются рубриками K40–K46, диафрагмальные — K44, дисковые грыжи позвоночника — M50–M51. Радикальное лечение внешних грыж хирургическое: натяжная пластика или ненатяжная с сетчатым протезом, в том числе лапароскопически; наблюдение допустимо лишь при малых бессимптомных грыжах под контролем хирурга.

Симптомы зависят от локализации, но общий признак — связь выпячивания с повышением внутрибрюшного давления.

Характерные проявления:

• эластичное выпячивание в паху, у пупка или по ходу рубца, появляющееся при кашле, натуживании, подъёме тяжести;
• вправляемость выпячивания в положении лёжа с характерным урчанием;
• тянущая или ноющая боль в области грыжи при нагрузке и к концу дня;
• дискомфорт при ходьбе и наклонах, у мужчин — распространение боли в мошонку;
• постепенное увеличение выпячивания, ощущение распирания;
• при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — изжога, отрыжка, боль за грудиной после еды;
• диспепсия: вздутие и запоры при больших грыжах;
• признаки ущемления: резкая боль, невправимость, напряжённость, тошнота и рвота.

Обратитесь к хирургу при впервые обнаруженном выпячивании — плановая операция в спокойном режиме безопаснее экстренной. Немедленно вызывайте скорую помощь при внезапной резкой боли, невправимости грыжи, покраснении кожи над ней, рвоте и задержке стула — это классическая картина ущемления, угрожающего жизни.

Грыжа формируется там, где слабость соединительной ткани встречается с хроническим повышением внутрибрюшного давления; часто оба фактора действуют одновременно.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная слабость соединительной ткани, коллагенопатии;
• возрастные изменения и снижение тонуса мышц брюшной стенки;
• хронический кашель: курение, ХОБЛ, бронхиальная астма;
• запоры и хроническое натуживание при дефекации;
• затруднённое мочеиспускание при аденоме простаты и стриктурах уретры;
• подъём тяжестей и тяжёлый физический труд;
• ожирение, беременность и роды, быстрое снижение веса;
• послеоперационные рубцы и нагноение ран как основа вентральных грыж;
• асцит и большие опухоли брюшной полости.

Рост грыжи ускоряют неконтролируемый кашель, запоры, резкие нагрузки «через боль» и набор веса. После операций на брюшной стенке правильная реабилитация и бандаж по назначению хирурга снижают риск вентральной грыжи.

Диагностикой занимаются хирурги; в большинстве случаев диагноз ставится при осмотре, а обследование уточняет содержимое грыжи и готовит к операции.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация в положении стоя и лёжа с кашлевым толчком;
• УЗИ мягких тканей и брюшной полости: размер грыжевых ворот, содержимое, признаки ущемления;
• герниография или КТ брюшной стенки при неясных и рецидивных грыжах;
• общие анализы крови и мочи, биохимия, коагулограмма перед операцией;
• ЭКГ и заключение терапевта для оценки операционного риска;
• гастроскопия и рентгеноскопия с барием при подозрении на диафрагмальную грыжу;
• спирометрия при хроническом кашле — важный фактор рецидива;
• консультация уролога при симптомах аденомы простаты;
• исключение варикоцеле, водянки яичка, лимфаденопатии и липомы при паховых образованиях.

Дифференциальную диагностику проводят с водянкой яичка и семенного канатика, варикоцеле, лимфаденитом, липомой, крипторхизмом и аневризмами сосудов. Ключевые признаки грыжи — связь выпячивания с кашлевым толчком и вправляемость в положении лёжа.

Единственный радикальный метод лечения внешних грыж — операция грыжесечения с пластикой ворот; консервативные меры лишь замедляют рост и снижают риск ущемления.

Базовое лечение:

• плановая герниопластика: натяжная (собственными тканями) или ненатяжная (с сеткой) методика;
• лапароскопическая герниопластика — меньшая травма и быстрое восстановление;
• лечебный бандаж только временно: при противопоказаниях к операции, у новорождённых с пупочной грыжей;
• устранение факторов давления: лечение кашля и запоров, снижение веса;
• дозированная физическая активность и укрепление мышц после операции;
• ношение бандажа при подъёме тяжестей пациентам, отложившим операцию, — по решению хирурга;
• наблюдение при малых бессимптомных грыжах: осмотр хирурга каждые 6–12 месяцев.

Экстренная хирургия необходима при ущемлении:

• экстренное грыжесечение с ревизией и оценкой жизнеспособности кишки;
• резекция нежизнеспособного участка кишечника при некрозе;
• операция в первые часы от ущемления — решающий фактор исхода.

Чего делать нельзя: пытаться силой вправлять внезапно возникшую болезненную невправимую грыжу и принимать слабительные при ущемлении — это ускоряет некроз кишки; поднимать тяжести «через боль» при имеющейся грыже; откладывать плановую операцию при растущей грыже без уважительных причин.

Профилактика грыж строится на укреплении брюшной стенки и снижении хронического внутрибрюшного давления:

• регулярные упражнения на мышцы кора после консультации с врачом;
• нормализация веса, отказ от курения для устранения кашля;
• лечение хронических болезней дыхания и запоров;
• правильная техника подъёма тяжестей: с прямой спиной, приседая, без рывков;
• ношение бандажа в раннем послеоперационном периоде по назначению хирурга;
• ограничение нагрузок 2–3 месяца после операций на животе;
• лечение аденомы простаты и нарушений мочеиспускания;
• наблюдение за послеоперационными рубцами и раннее обращение при выпячивании.

Новорождённым с пупочной грыжей рекомендуются выкладывание на живот и массаж по назначению педиатра — большинство малых грыж закрываются к 3–5 годам без операции.

После плановой герниопластики восстановление обычно быстрое: ходьба разрешается в первые сутки, офисная работа — через несколько дней, лёгкий труд — через 1–2 недели в зависимости от методики. Первые 2–3 недели ограничивают подъём тяжестей свыше 5 кг, бандаж носят по назначению хирурга.

Реабилитация включает дозированную ходьбу, дыхательную гимнастику и постепенное возвращение к физической работе; упражнения на пресс добавляются через 4–8 недель по согласованию с врачом. Пациентам с ожирением важно за это время скорректировать вес и вылечить кашель с запорами — именно эти факторы определяют риск рецидива.

Прогноз после плановой операции благоприятный: сетчатые методики дают рецидив менее 1–3%, большинство пациентов возвращаются к обычной жизни через месяц. При ущемлённой грыже исход зависит от времени до операции и жизнеспособности кишки — промедление измеряется часами.

Если вы обнаружили выпячивание в паху, у пупка или в области послеоперационного рубца — запишитесь на приём к хирургу. Плановая герниопластика в удобное для вас время безопаснее и легче экстренной операции по поводу ущемления.