Инсульт

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к стойкому повреждению мозговой ткани. Ишемический инсульт (80–85% случаев) возникает при закупорке артерии тромбом или эмболом — чаще из атеросклеротической бляшки сонных артерий или из сердца при фибрилляции предсердий. Геморрагический инсульт (15–20%) — это разрыв сосуда с внутричерепным кровоизлиянием, его главный фактор — гипертоническая болезнь. К ним примыкает транзиторная ишемическая атака — кратковременный эпизод с полным восстановлением, который служит грозным предупреждением о надвигающемся инсульте.

Симптоматика зависит от зоны поражения: типичны слабость и онемение половины тела, асимметрия лица, нарушение речи и понимания, расстройства зрения, головокружение и атаксия, при обширных поражениях — угнетение сознания. Каждая минута ишемии уносит миллионы нейронов, поэтому введено понятие «терапевтического окна»: тромболизис эффективен до 4,5 часов от начала симптомов, механическая тромбэктомия — до 6–24 часов по данным нейровизуализации.

В МКБ-10 инсульт кодируется рубриками I60–I64. Лечение проводится в специализированных отделениях для лечения инсультов, а основа долгосрочного успеха — вторичная профилактика: контроль давления, антикоагулянты при фибрилляции предсердий, статины, антиагреганты и коррекция факторов риска.

Симптомы инсульта появляются внезапно, часто среди полного здоровья; их сочетание и внезапность — ключ к распознаванию.

Характерные проявления:

• перекос лица: асимметрия улыбки, опущение уголка рта;
• слабость или онемение руки и ноги на одной половине тела;
• нарушение речи: невнятная речь, трудности понимания, «каша во рту»;
• внезапное нарушение зрения: выпадение полей, двоение;
• резкое головокружение, нарушение координации и походки;
• внезапная сильная головная боль, нередко с рвотой — при кровоизлиянии;
• затруднение глотания, поперхивание;
• спутанность сознания и сонливость вплоть до комы;
• судороги на фоне острой симптоматики.

При любом подозрении немедленно вызывайте скорую помощь и сообщите о подозрении на инсульт: быстрый тест — попросить улыбнуться, поднять обе руки, назвать своё имя и возраст. Запомните время появления симптомов — оно определяет возможность тромболизиса; не давайте пациенту еду, воду и лекарства, уложите его с приподнятым изголовьем и освободите дыхательные пути.

Причина инсульта — внезапная катастрофа сосудов мозга; её механизмы различны, но факторы риска хорошо известны и поддаются контролю.

Основные причины и факторы риска:

• артериальная гипертензия — главный фактор, особенно для геморрагического инсульта;
• фибрилляция предсердий и другие источники кардиоэмболии;
• атеросклероз сонных и позвоночных артерий с бляшками и стенозами;
• сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром и дислипидемия;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• ожирение, гиподинамия, питание с избытком соли;
• возраст старше 55 лет, мужской пол, инсульты у родственников;
• приём эстрогенсодержащих контрацептивов при курении и мигрени с аурой;
• редкие причины: серповидноклеточная анемия, васкулиты, диссекции артерий, тромбофилии.

Резко повышают риск в короткой перспективе эпизоды скачков давления, дегидратация, длительные перелёты при фибрилляции предсердий и острые инфекции. Контроль давления, приём назначенных антикоагулянтов и статинов снижают риск повторного инсульта в разы.

Диагностику проводит команда невролога, кардиолога и рентгенолога в неотложном порядке; цель — определить тип инсульта (ишемия или кровоизлияние) и зону поражения в пределах терапевтического окна.

Программа обследования:

• неотложная КТ головного мозга — первичный метод для исключения кровоизлияния;
• МРТ с диффузионно-взвешенными последовательностями при ишемии и неясной картине;
• КТ- или МР-ангиография сосудов мозга и шеи: поиск тромба, стенозов и аневризм;
• оценка тяжести по шкале NIHSS, глюкоза, электролиты, коагулограмма;
• ЭКГ и длительное мониторирование ритма для выявления фибрилляции предсердий;
• УЗИ сонных и позвоночных артерий с допплерографией;
• эхокардиография с поиском источников эмболии, при необходимости — чреспищеводная;
• офтальмологический осмотр при зрительных нарушениях;
• нейропсихологическое тестирование на этапе восстановления.

Дифференциальную диагностику проводят с мигренозной аурой, гипогликемией, эпилептическим приступом и постприпадочным парезом, субдуральной гематомой, энцефалитом и периферическим парезом лицевого нерва. Ключевой признак — внезапность и сосудистый рисунок симптомов: инсульт развивается за минуты, тогда как опухоли и инфекции нарастают неделями.

Лечение инсульта проводится только в стационаре, в идеале — в специализированном отделении для лечения инсультов; счёт идёт на минуты.

Базовое лечение:

• системный тромболизис при ишемическом инсульте в первые 4,5 часа от появления симптомов;
• антиагреганты (аспирин) после исключения кровоизлияния;
• контроль артериального давления, гликемии, температуры и насыщения крови кислородом;
• профилактика тромбоза глубоких вен и ранний старт реабилитации в стационаре;
• кормление после оценки глотания: загущённая пища или зондовое питание при дисфагии;
• при геморрагическом инсульте — отмена и реверсия антикоагулянтов, строгий контроль давления;
• противоотёчная терапия и мониторинг внутричерепного давления;
• уход с профилактикой пневмонии и пролежней.

Хирургическое и эндоваскулярное лечение:

• механическая тромбэктомия — извлечение тромба при поражении крупных артерий в окне до 6–24 часов по данным нейровизуализации;
• нейрохирургическое удаление гематомы или дренирование желудочков;
• клипирование или эндоваскулярная эмболизация аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии;
• декомпрессивная краниэктомия при жизнеугрожающем отёке мозга;
• каротидная эндартерэктомия или стентирование при критическом стенозе после ишемического инсульта.

Чего делать нельзя: ждать «само пройдёт» — потерянные часы невосполнимы; резко снижать давление при инсульте до «нормы» — это усугубляет ишемию; давать пациенту еду, воду и лекарства при подозрении на удар до оценки врачом.

До 80% инсультов предотвратимы контролем факторов риска — профилактика делится на первичную и вторичную:

• контроль артериального давления с целевым уровнем по назначению врача, домашние измерения;
• приём антикоагулянтов при фибрилляции предсердий — снижение риска эмболии в разы;
• статины при повышенном холестерине и атеросклерозе;
• контроль сахара при диабете;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• аэробная активность не менее 150 минут в неделю, контроль веса;
• питание с ограничением соли до 5 г в сутки, овощи и рыба;
• операции на сонных артериях при критических стенозах;
• обязательное обследование после транзиторной ишемической атаки — это предупреждение, а не «мелочь».

После перенесённого инсульта вторичная профилактика — приём назначенных препаратов без самостоятельных отмен, регулярный контроль давления и ритма сердца, визиты к неврологу и кардиологу каждые 3–6 месяцев.

Восстановление после инсульта начинается в первые дни в стационаре и продолжается месяцами; максимальные темпы приходятся на первые 3–6 месяцев, но улучшения возможны и позже. Программа включает ежедневную ЛФК с восстановлением ходьбы и функций руки, занятия с логопедом при афазии и дизартрии, тренировку глотания, эрготерапию — переучивание бытовым навыкам.

Важна работа с осложнениями: профилактика и лечение спастичности (в том числе ботулинотерапия), постинсультной боли, депрессии и недержания мочи. Семья подключается к реабилитации: домашние упражнения, безопасная среда без порогов и скользких ковров, правильные приёмы подъёма пациента. Каждые 3–6 месяцев — контроль у невролога с оценкой функции, давления и коррекцией терапии.

Прогноз зависит от объёма поражения, скорости оказания помощи и дисциплины реабилитации: значительная часть пациентов восстанавливает самостоятельную ходьбу и бытовую активность. Без вторичной профилактики повторный инсульт в течение пяти лет возникает у каждого четвёртого — поэтому приём препаратов важнее любых «тонизирующих» добавок.

Если у вас или близкого внезапно перекосилось лицо, ослабла рука или нарушилась речь — немедленно вызывайте скорую помощь, счёт идёт на минуты. После стабилизации запишитесь на приём к неврологу для программы реабилитации и вторичной профилактики: правильное восстановление возвращает самостоятельность большинству пациентов.