Межреберная невралгия

Межрёберная невралгия — болевой синдром, возникающий при раздражении или сдавлении межрёберных нервов на любом участке от позвоночника до передней грудной стенки. В межрёберном канале нерв проходит вместе с сосудами под нижним краем ребра, поэтому даже небольшое сужение канала — мышечным спазмом, отёком, костными разрастаниями — запускает характерную боль.

Причины делятся на вертеброгенные (грудной остеохондроз, протрузии, фасеточный синдром, сколиоз), мышечно-тонические (спазм межрёберных мышц и мышц спины), посттравматические (ушибы и переломы рёбер), инфекционные (опоясывающий герпес с высыпаниями по ходу нерва) и компрессионные — опухоли средостения и позвоночника. По течению невралгия бывает острой и хронической с рецидивами при нагрузках.

В МКБ-10 межрёберная нейропатия кодируется рубрикой G58.0, постгерпетическая — B02.2. Сама по себе невралгия не опасна для жизни, но резко снижает качество жизни и требует обязательного исключения кардиальной и лёгочной патологии при первых эпизодах.

Ведущий симптом — боль по ходу одного или нескольких межреберий; её поведение при движении и дыхании отличает невралгию от болей внутренних органов.

Характерные проявления:

• резкая, стреляющая или жгучая боль по ходу межреберья, часто опоясывающая;
• усиление боли на вдохе, при кашле, чихании, поворотах и наклонах;
• болезненность при надавливании на межреберья и паравертебральные точки;
• «прострелы» при движении в проекции поражённого нерва;
• ощущение онемения или ползания мурашек в зоне боли;
• мышечное напряжение и вынужденное положение со щажением половины грудной клетки;
• бессонница из-за ночных и утренних обострений;
• при постгерпетической форме — высыпания и жжение, боль сохраняется после заживления сыпи;
• тревога и страх «сердечного» происхождения боли.

Обратитесь к неврологу при болях по ходу межреберий, усиливающихся при движении и дыхании, особенно если к ним присоединяются онемение или высыпания. Немедленно вызывайте скорую помощь при давящей боли за грудиной с одышкой, потливостью и страхом, не зависящей от движения и дыхания, — так проявляется инфаркт миокарда, и время в этом случае критично.

Непосредственная причина — сдавление или раздражение межрёберного нерва; выбор лечения зависит от того, что именно сдавливает нерв.

Основные причины и факторы риска:

• дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника: остеохондроз, протрузии, фасеточный синдром;
• мышечные перегрузки: интенсивные тренировки, длительное статическое напряжение спины;
• переохлаждение и сквозняки как триггер мышечного спазма;
• опоясывающий герпес с поражением межрёберных ганглиев;
• травмы рёбер и грудной клетки, в том числе старые переломы;
• деформации позвоночника: сколиоз, кифоз, остеопоротические клиновидные переломы;
• беременность с изменением осанки и нагрузкой на грудной отдел;
• опухоли позвоночника, средостения и плевры — редкая, но опасная причина;
• дефицит витаминов группы B при алкоголизме и нарушениях питания.

Появление боли ускоряют долгое сидение с наклоном над столом, неудобный матрас и резкие повороты корпуса после неподвижности. У пожилых с остеопорозом внезапная межрёберная боль может быть первым симптомом компрессионного перелома позвонка — требуется рентген.

Диагностикой занимается невролог; ключевые задачи — подтвердить неврогенный характер боли и обязательно исключить кардиальную, лёгочную и опухолевую патологию.

Программа обследования:

• неврологический осмотр с определением уровня поражённого нерва и симптомов натяжения;
• ЭКГ в покое, при необходимости — нагрузочные пробы или холтер для исключения стенокардии;
• рентгенография или КТ грудного отдела позвоночника и грудной клетки;
• МРТ грудного отдела при стойкой рецидивирующей боли и подозрении на протрузии или опухоль;
• УЗИ мягких тканей при локальной болезненности после травмы;
• общие анализы крови, С-реактивный белок;
• осмотр кожи для выявления герпетических высыпаний;
• денситометрия при подозрении на остеопороз;
• консультация пульмонолога при кашле и одышке.

Дифференциальную диагностику проводят с нестабильной стенокардией и инфарктом, перикардитом, плевритом и пневмонией, грыжей грудного отдела позвоночника, миофасциальным синдромом и переломами рёбер. Ключевое отличие невралгии — зависимость боли от движения, дыхания и пальпации, тогда как «сердечная» боль от механических факторов не зависит.

Лечение межрёберной невралгии двуцелевое: снять боль сейчас и устранить причину сдавления нерва, чтобы предотвратить рецидивы.

Базовое лечение:

• НПВС коротким курсом в остром периоде при отсутствии противопоказаний;
• миорелаксанты при выраженном мышечном спазме;
• препараты для нейропатической боли: габапентин, прегабалин, дулоксетин при затяжном течении;
• витамины группы B курсами как дополнение;
• медикаментозные блокады в зоне выхода нерва при интенсивной боли;
• физиотерапия: магнитотерапия, лазер, электрофорез;
• щадящий режим в первые дни, затем ранняя активность;
• при постгерпетической невралгии — противовирусные в первые 72 часа сыпи, прегабалин и накожные пластыри.

Лечение причины:

• ЛФК и массаж грудного отдела при вертеброгенной природе;
• коррекция осанки и эргономика рабочего места;
• лечение остеопороза при компрессионных переломах;
• мануальная терапия — только вне острой боли и у специалиста с медицинским образованием.

Чего делать нельзя: месяцами терпеть боль без обследования — пропущенный инфаркт или опухоль опаснее невралгии; самостоятельно «править» позвоночник при острой боли; прогревать зону высыпаний при герпесе до начала противовирусной терапии.

Специфической профилактики межрёберной невралгии нет, но рецидивы хорошо предотвращаются заботой о позвоночнике и мышцах:

• регулярные упражнения для мышц спины и грудного отдела: растяжка, плавание;
• перерывы в сидячей работе каждые 45–60 минут с разминкой;
• эргономичное рабочее место: экран на уровне глаз, поддержка поясницы;
• избегание переохлаждений и сквозняков, особенно после тренировок;
• равномерное распределение тяжестей, рюкзак вместо сумки на одно плечо;
• контроль остеопороза у пожилых;
• вакцинация от опоясывающего герпеса по показаниям;
• своевременное лечение грудного остеохондроза и коррекция осанки;
• ортопедический матрас и правильная подушка.

Пациентам с рецидивами полезен дневник триггеров: отмечая нагрузки и условия, предшествующие боли, легче выстроить индивидуальный режим профилактики.

После стихания острой боли реабилитация направлена на восстановление подвижности грудного отдела и профилактику рецидивов: комплексы ЛФК на мобильность грудной клетки, растяжку межрёберных мышц и укрепление мышц спины, дыхательная гимнастика с диафрагмальным дыханием. Курсы массажа и мануальной терапии проводятся вне обострения и только квалифицированными специалистами.

При постгерпетической невралгии восстановление длится месяцами: продолжают прегабалин или габапентин, применяют пластыри с лидокаином и капсаицином, физиотерапию; психотерапия помогает справиться с хронической болью и тревогой. Пациентам с вертеброгенной причиной важна постоянная домашняя программа: упражнения 10–15 минут в день удерживают результат лучше редких курсов.

Прогноз при типичной невралгии благоприятный: острая боль снимается за 1–2 недели, при устранении причины рецидивы редки. Постгерпетическая невралгия у пожилых может сохраняться до нескольких месяцев и требует терпения и системного лечения.

Если боль между рёбрами усиливается при вдохе и движении и мешает спать — запишитесь на приём к неврологу. Обследование исключит сердечные причины, а правильно подобранная терапия снимет боль и предотвратит новые приступы.