Нейропатия (Невропатия)

Нейропатия (невропатия) — собирательный термин для поражения периферических нервов разного происхождения: компрессионного, метаболического, токсического, воспалительного, травматического. Нерв, в отличие от мозга, способен восстанавливаться, но регенерация идёт медленно — около миллиметра в сутки, поэтому лечение требует терпения и обязательного устранения причины.

По количеству поражённых нервов выделяют мононейропатию — один нерв: туннельный синдром запястного канала, нейропатия малоберцового, локтевого, лицевого нерва; множественную мононейропатию — несколько несимметричных нервов, типично при васкулитах; и полинейропатию — симметричное поражение множества нервов с картиной «носков и перчаток», подробно разобранную отдельной статьёй. По типу волокон различают моторные, сенсорные и вегетативные нейропатии, по течению — острые и хронические.

В МКБ-10 поражения отдельных нервов кодируются рубриками G56–G58, наследственные и системные нейропатии — G60–G64. Лечение двухчастное: устранение причины (декомпрессия, контроль диабета, восполнение дефицитов) и восстановление нерва — медикаменты, ЛФК, физиотерапия; при полных разрывах — нейрохирургическая пластика.

Симптомы нейропатии определяются функцией поражённого нерва — чувствительным, двигательным или вегетативным.

Характерные проявления:

• онемение, покалывание, «мурашки» в зоне иннервации нерва;
• жгучая или стреляющая боль по ходу нерва, усиливающаяся ночью;
• слабость мышц: трудно разогнуть стопу или кисть, предметы выскальзывают;
• уменьшение объёма мышц (атрофия) при длительном поражении;
• туннельные симптомы: онемение пальцев при повторяющихся движениях кисти, ночная боль, заставляющая «встряхивать» руки;
• снижение рефлексов в зоне поражённого нерва;
• сухость кожи, изменение потоотделения и цвета кожи в зоне нерва;
• повышенная чувствительность кожи — боль от простого прикосновения;
• при полинейропатии — симметричное онемение стоп и кистей по типу «носков и перчаток».

Обратитесь к неврологу при онемении, слабости или боли в зоне конкретного нерва, длящихся больше нескольких дней. Срочно нужна помощь при внезапной слабости половины лица (нейропатию лицевого нерва нужно отличить от инсульта), быстро нарастающей слабости в ногах с онемением — возможен синдром Гийена—Барре — и при слабости стопы после травмы.

Причины нейропатии разнообразны, а их перечень определяет объём обследования; часто сочетаются несколько факторов.

Основные причины и факторы риска:

• компрессия в анатомических каналах и длительные статические позы: запястный и кубитальный синдромы, привычка сидеть с ногой «нога на ногу»;
• травмы: переломы, ушибы, растяжения с повреждением нервов, неправильные инъекции;
• сахарный диабет — ведущая метаболическая причина;
• дефициты витаминов B1, B6, B12 при скудном питании, вегетарианстве, болезнях ЖКТ;
• алкоголь и его прямое токсическое действие на нервы;
• химиотерапия и другие токсические воздействия — тяжёлые металлы, растворители;
• инфекции: боррелиоз, опоясывающий герпес, ВИЧ, дифтерия;
• аутоиммунные заболевания: васкулиты, синдром Шегрена, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;
• наследственные болезни: нейропатия Шарко—Мари—Тута.

Восстановление усугубляют продолжение контакта с повреждающим фактором, дефицит белка, гиподинамия и отёки конечностей. Ранняя разгрузка нерва и лечение основного заболевания значительно ускоряют регенерацию.

Диагностикой занимается невролог; цель — определить, какой нерв поражён и на каком уровне, а также найти причину повреждения.

Программа обследования:

• неврологический осмотр: сила мышц, чувствительность по зонам иннервации, рефлексы, тесты туннельных синдромов (Тинеля, Фалена);
• электронейромиография (ЭНМГ) — ключевой метод: определяет уровень и степень повреждения нерва;
• УЗИ периферических нервов при туннельных синдромах;
• МРТ соответствующей области при подозрении на компрессию объёмным образованием;
• глюкоза и HbA1c — исключение диабета;
• витамин B12, фолиевая кислота, ТТГ, общий анализ крови;
• печёночные пробы и белковые фракции при подозрении на системные причины;
• серология на боррелиоз и ВИЧ по показаниям;
• рентгенография при травмах и подозрении на костную компрессию.

Дифференциальную диагностику проводят с корешковыми синдромами при грыжах позвоночника (боль распространяется от позвоночника), центральной патологией — инсультом и рассеянным склерозом, миопатиями (слабость без нарушения чувствительности), функциональными расстройствами и синдромом беспокойных ног. Ключевой инструмент — ЭНМГ: она объективно разделяет поражение корешка, сплетения и собственно нерва.

Лечение нейропатии сочетает устранение причины, медикаментозную поддержку нерва и восстановительную гимнастику; при компрессионных формах ключевой шаг — разгрузка нерва.

Базовое лечение:

• ортезы и шины при туннельных синдромах: ночная нейтральная фиксация запястья, коррекция поз;
• лечение основного заболевания: контроль гликемии, восполнение B12, отказ от алкоголя;
• витамины группы B курсами, альфа-липоевая кислота при метаболических формах;
• препараты для нейропатической боли: габапентин, прегабалин, дулоксетин, амитриптилин;
• локальные введения глюкокортикоидов в туннель по показаниям;
• ЛФК и упражнения на силу и амплитуду движений, массаж;
• физиотерапия: электрофорез, магнитотерапия, нервно-мышечная стимуляция;
• эрготерапия: коррекция рабочего места и движений, перегружающих нерв.

Хирургическое лечение:

• декомпрессия нерва: рассечение поперечной связки при синдроме запястного канала, транспозиция локтевого нерва;
• нейролиз и пластика нерва при травматических повреждениях и рубцовых сдавлениях;
• операции при опухолевых поражениях нервов.

Чего делать нельзя: продолжать работу и позы, сдавливающие нерв, «через онемение»; греть и массировать зону при острой травме до обследования; терпеть ночное онемение пальцев месяцами — застарелая компрессия ведёт к необратимой атрофии мышц кисти.

Профилактика нейропатий — это эргономика, контроль хронических болезней и защита нервов при нагрузках:

• разминка кистей при работе за компьютером, эргономичная клавиатура и мышь;
• избегание длительного давления: не спать с рукой под головой, не сидеть часами нога на ногу;
• защита рук при работе с вибрирующими инструментами;
• контроль гликемии при диабете с целевыми показателями;
• сбалансированное питание с достатком витаминов группы B;
• умеренность с алкоголем;
• наблюдение невролога при химиотерапии нейротоксичными препаратами (винкристин, препараты платины);
• прививки и защита от клещей при риске боррелиоза;
• раннее обращение при онемении — восстановление тем эффективнее, чем раньше начато.

Пациентам с диабетом ежедневный осмотр стоп и ежегодная ЭНМГ снижают риск тяжёлых нейропатических осложнений.

Восстановление нерва идёт месяцами, поэтому реабилитация строится на регулярности: упражнения на силу и координацию ослабленных мышц, пассивные движения и растяжка для профилактики контрактур, тренировка мелкой моторики кисти. Курсы контролируемой ЛФК и массажа повторяют 2–3 раза в год до восстановления функции.

Полезны бытовые тренажёры: эспандеры, лепка, застёгивание пуговиц, письмо; при слабости стопы — ортезы для безопасной ходьбы на период восстановления. Вегетативные нарушения требуют ухода за кожей и защиты онемевших зон от травм — ожоги и раны при потере чувствительности заживают плохо.

Прогноз зависит от причины и давности: компрессионные нейропатии при ранней разгрузке восстанавливаются полностью у большинства пациентов, травматические — при хирургическом восстановлении дают частичный или полный возврат функции за 6–18 месяцев. Контрольная ЭНМГ каждые 3–6 месяцев объективно показывает динамику регенерации.

Если у вас онемели пальцы, ослабла кисть или «отваливается» стопа — запишитесь на приём к неврологу. Электронейромиография точно определит место повреждения, а раннее лечение и реабилитация вернут силу и чувствительность.