Полинейропатия

Полинейропатия — системное поражение периферических нервов, при котором повреждаются прежде всего длинные нервные волокна: процесс начинается с самых дистальных участков — стоп и кистей — и поднимается вверх. Поражаться могут сенсорные волокна (онемение, жжение, боль), моторные (слабость, атрофии) и вегетативные (сухость кожи, тахикардия, ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания).

По течению выделяют острую (синдром Гийена—Барре), подострую и хроническую полинейропатии; по механизму — аксонные (диабетическая, алкогольная, токсическая) и демиелинизирующие (хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, наследственные формы Шарко—Мари—Тута). Диабетическая полинейропатия — самая распространённая: она развивается у половины пациентов с диабетом в течение жизни; далее следуют алкогольная и дефицитарные (B12, B1) формы, а также химиотерапевтическая, уремическая, паранеопластическая, при амилоидозе и васкулитах.

В МКБ-10 полинейропатии кодируются рубрикой G62 и смежными. Лечение строится на причине: контроль гликемии, отказ от алкоголя, восполнение дефицитов, иммунотерапия при аутоиммунных формах, плюс симптоматическая терапия нейропатической боли и программы защиты стоп.

Симптомы полинейропатии нарастают исподволь и почти всегда симметричны — одинаковы с обеих сторон.

Характерные проявления:

• онемение и снижение чувствительности стоп, затем кистей — «носки и перчатки»;
• жжение, покалывание и «электрические разряды» в стопах, усиливающиеся ночью;
• боль при прикосновении к коже: простыня причиняет боль (аллодиния);
• ощущение «ватных» стоп, неуверенная походка, особенно в темноте;
• слабость мышц стоп и голеней при прогрессировании: шлепающая походка, трудности вставания;
• атрофия мышц голеней и кистей на поздних стадиях;
• сухость кожи, трещины, изменение ногтей, гиперпигментация голеней;
• при вегетативных формах — головокружение при вставании, учащённое сердцебиение в покое, нарушения стула и мочеиспускания;
• незамеченные пациентом травмы стоп из-за потери чувствительности.

Обратитесь к неврологу при стойком онемении или жжении стоп, особенно на фоне диабета или приёма алкоголя. Срочно нужна госпитализация при нарастающей слабости в ногах в течение дней или недель, слабости дыхания и глотания — так дебютирует синдром Гийена—Барре, требующий неотложной терапии.

Причина полинейропатии — повреждение нервных волокон системным фактором: метаболическим, токсическим, иммунным, инфекционным или наследственным.

Основные причины и факторы риска:

• сахарный диабет — самая частая причина; риск растёт с длительностью болезни и плохим контролем гликемии;
• алкоголь и связанный с ним дефицит витаминов группы B;
• дефицит витамина B12 при гастрите, вегетарианстве, приёме метформина;
• химиотерапия: препараты платины, винка-алкалоиды, таксаны;
• почечная недостаточность, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения;
• аутоиммунные процессы: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, васкулиты, синдром Шегрена, паранеопластические формы;
• инфекции: ВИЧ, боррелиоз, лепра, дифтерия, гепатит C;
• токсические воздействия: тяжёлые металлы, растворители, лекарства (изониазид, амиодарон, метронидазол);
• наследственные болезни: нейропатия Шарко—Мари—Тута.

Прогрессирование ускоряют нестабильная гликемия, продолжение употребления алкоголя, дефицит белка и повторные интоксикации. У трети пациентов причину установить не удаётся — такие формы требуют наблюдения и повторного поиска в динамике.

Диагностику ведёт невролог; две задачи — объективно подтвердить полинейропатию с помощью ЭНМГ и найти её причину, от которой зависит лечение.

Программа обследования:

• неврологический осмотр: чувствительность по типу «носков и перчаток», сила мышц, рефлексы, трофика стоп;
• электронейромиография: оценка скорости проведения и амплитуд — аксонная или демиелинизирующая форма;
• глюкоза натощак, HbA1c, глюкозотолерантный тест — обязательный скрининг диабета;
• витамин B12, фолиевая кислота, гомоцистеин;
• печёночные и почечные пробы, белковые фракции, иммуноглобулины;
• ТТГ, общий анализ крови, С-реактивный белок;
• серология: ВИЧ, гепатиты, боррелиоз по показаниям;
• биопсия нерва, люмбальная пункция и генетическое тестирование по показаниям;
• осмотр стоп с оценкой чувствительности монофиламентом — скрининг диабетической стопы.

Дифференциальную диагностику проводят с корешковыми синдромами грыж позвоночника (несимметричная боль от спины), туннельными синдромами (локальное поражение), синдромом беспокойных ног, миопатиями, поражением спинного мозга с «уровнем» чувствительности и функциональными расстройствами. Ключевой аргумент — симметричность, дистальный рисунок нарушений и подтверждение ЭНМГ.

Лечение полинейропатии всегда начинается с причины: без её устранения симптоматическая терапия даёт лишь частичный эффект.

Базовое лечение:

• контроль гликемии при диабете — доказанно замедляет и частично обращает нейропатию;
• полный отказ от алкоголя и восполнение витаминов B1, B6, B12 при дефицитарных формах;
• альфа-липоевая (тиоктовая) кислота курсами при диабетической форме — уменьшает жжение;
• препараты для нейропатической боли: габапентин, прегабалин, дулоксетин, амитриптилин;
• накожные средства: пластыри с лидокаином и капсаицином;
• иммунотерапия при аутоиммунных формах: внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез, кортикостероиды, азатиоприн;
• ЛФК: упражнения на силу и баланс, ходьба, профилактика контрактур;
• уход за стопами: ежедневный осмотр, удобная обувь, обработка трещин, визиты к подологу;
• коррекция лекарственной причины: замена или отмена нейротоксичных препаратов.

При синдроме Гийена—Барре, о котором рассказано в отдельной статье, лечение неотложное в стационаре: внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез и мониторинг дыхания.

Чего делать нельзя: терпеть жжение стоп и не обследоваться — за «обычной» полинейропатией скрываются диабет, дефицит B12 и опухоли; продолжать употреблять алкоголь «в умеренных дозах» при алкогольной форме; ходить босиком и греть стопы грелкой при потере чувствительности — ожоги и раны заживают месяцами.

Профилактика полинейропатии строится на контроле её главных причин:

• поддержание целевых показателей гликемии и HbA1c при диабете;
• ежегодный скрининг стоп и чувствительности при диабете;
• ограничение и отказ от алкоголя;
• сбалансированное питание, контроль B12 при вегетарианстве и приёме метформина;
• профилактика дефицитов после бариатрических операций и при болезнях ЖКТ;
• осторожность с нейротоксичными лекарствами и профессиональными химическими воздействиями, средства защиты;
• лечение хронических инфекций и почечной недостаточности;
• генетическое консультирование при семейных формах;
• удобная обувь и защита стоп у пациентов со сниженной чувствительностью, регулярная ходьба.

Ранние стадии полинейропатии частично обратимы при устранении причины, поэтому «лёгкое жжение в стопах» — повод для обследования, а не для ожидания.

Реабилитация при полинейропатии направлена на сохранение функции ног: ежедневные упражнения на силу стоп и голеней, тренировку баланса — стояние на одной ноге у опоры, ходьба по линии, — растяжку ахиллова сухожилия. При слабости стоп подбираются ортопедическая обувь и ортезы, предотвращающие шлепающую походку и падения.

Особое направление — программа защиты стоп: ежедневный осмотр с зеркалом или помощью близких, мытьё с контролем температуры воды, увлажнение кожи, аккуратная стрижка ногтей, профилактические визиты к подологу. В доме убираются пороги и скользкие ковры, вечером включается хорошее освещение, поскольку в темноте потеря чувствительности и зрения вместе резко повышают риск падений.

Прогноз определяется причиной: при контроле диабета и отказе от алкоголя симптомы стабилизируются и частично регрессируют; при наследственных и токсических формах лечение облегчает боль и поддерживает функцию. Контрольные визиты к неврологу каждые 6 месяцев и повторная ЭНМГ объективно отслеживают динамику.

Если стопы жгут, немеют или «горят» по ночам — запишитесь на приём к неврологу. Анализ крови и электронейромиография за один визит часто находят причину, а её устранение останавливает прогрессирование и возвращает спокойные ночи.