Спинальная мышечная атрофия (СМА)

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — аутосомно-рецессивное нервно-мышечное заболевание, вызванное делецией или мутацией гена SMN1 на пятой хромосоме. Белок SMN необходим для выживания двигательных нейронов передних рогов спинного мозга; при его дефиците нейроны погибают, а иннервируемые ими мышцы атрофируются. У всех людей есть «компенсаторный» ген SMN2: чем больше его копий, тем мягче течение — эта зависимость объясняет связь типа СМА с генетическим фоном.

Классификация по типам: тип 1 (болезнь Верднига—Гофмана) — дебют до 6 месяцев, ребёнок не держит голову и не сидит, без лечения летальный исход в первые 1–2 года; тип 2 — сидение сохранено, ходьба не формируется, развиваются сколиоз и контрактуры; тип 3 (болезнь Кугельберга—Веландера) — ходьба достигается, но утрачивается в детстве, юности или взрослости; тип 4 — взрослый вариант с медленным прогрессированием. Характерны симметричная вялость с фасцикуляциями языка, арефлексия и полная сохранность чувствительности и интеллекта.

В МКБ-10 СМА кодируется рубрикой G12.0. Диагноз подтверждается генетическим тестом; с появлением нусинерсена, рисдиплама и генной терапии прогноз кардинально изменился: рано начатое лечение позволяет детям развивать моторные навыки, ранее недоступные. Поэтому ключевой момент — новорождённый скрининг и ранний старт терапии.

Симптомы СМА зависят от типа, но объединяет их симметричная вялая слабость без нарушений чувствительности и интеллекта.

Характерные проявления:

• симметричная вялость и слабость мышц туловища и проксимальных отделов конечностей;
• у младенцев — «мягкий» синдром: поза «лягушки», слабое сосание, слабый крик, задержка моторного развития;
• фасцикуляции языка, дрожание пальцев;
• ослабленный кашель и частые респираторные инфекции при слабости дыхательных мышц;
• арефлексия в поражённых мышцах;
• у детей типа 2 — невозможность ходить, сколиоз, контрактуры тазобедренных суставов;
• у типа 3 — «падения без причины», трудности подъёма по лестнице, утрата ходьбы после сопутствующих болезней;
• у взрослых (тип 4) — медленная слабость проксимальных мышц ног, вставание «лесенкой»;
• сохранность чувствительности, интеллекта и мимики — ключевой отличительный признак.

Обратитесь к неврологу при симметричной слабости проксимальных мышц, «падениях» у ребёнка, задержке моторного развития у младенца. Срочно нужна медицинская помощь при ослабленном кашле, частых пневмониях, трудностях глотания и быстром нарастании слабости — дыхательные осложнения при СМА опаснее всего.

Причина СМА — генетическая: делеция или мутация гена SMN1 при компенсации числом копий SMN2; болезнь наследуется аутосомно-рецессивно.

Основные причины и факторы риска:

• делеция или патогенная мутация гена SMN1 — прямая причина;
• число копий SMN2: две копии — тяжёлый тип 1, больше копий — мягче течение;
• носительство мутации родителями: каждый ребёнок пары носителей имеет риск 25%;
• частота носительства — один человек на 40–60, что делает СМА одной из частых наследственных болезней;
• кровнородственные браки повышают риск редких форм;
• новые (de novo) мутации редки;
• семейный анамнез: больной ребёнок или ранние смерти от «пневмоний» у братьев и сестёр;
• для взрослых форм — носительство и мягкий генетический фон;
• факторы усугубления: респираторные инфекции, операции без дыхательной подготовки, сколиоз с рестрикцией лёгких.

Декомпенсацию ускоряют респираторные инфекции, недоедание и операции без подготовки. Медико-генетическое консультирование и тестирование носителей при планировании беременности — ключевая мера профилактики рождения больных детей.

Диагностику ведут невролог и медицинский генетик; золотой стандарт — молекулярно-генетический тест на SMN1/SMN2, позволяющий поставить диагноз без инвазивных процедур.

Программа обследования:

• клинический неврологический осмотр с оценкой мышечной силы, рефлексов и фасцикуляций;
• молекулярно-генетический тест: делеция SMN1 и подсчёт копий SMN2;
• новорождённый скрининг на СМА — позволяет начать лечение до появления симптомов;
• электронейромиография: денервационные признаки при сохранной скорости проведения по чувствительным волокнам; биопсия мышцы при подтверждённой генетике не требуется;
• оценка дыхательной функции: спирометрия, ночная пульсоксиметрия, кашлевой тест;
• оценка глотания и питания, нутритивный статус;
• рентгенография или КТ позвоночника при сколиозе;
• эхокардиография и консультация кардиолога перед терапией;
• семейное генетическое консультирование и тестирование носителей среди родственников.

Дифференциальную диагностику проводят с миопатиями Дюшенна и Беккера (высокий КФК, мальчики), врождёнными миопатиями, полинейропатиями с нарушением чувствительности, миастенией с флюктуирующей слабостью, боковым амиотрофическим склерозом у взрослых — с присоединением верхних мотонейронов и бульбарных симптомов — и метаболическими миопатиями. Ключевой аргумент — генетическое подтверждение делеции SMN1.

Лечение СМА революционизировано таргетной терапией, повышающей продукцию белка SMN; успех максимально зависит от раннего старта — в идеале до развития симптомов.

Базовое лечение:

• нусинерсен — интратекальное (в спинномозговую жидкость) введение каждые 4 месяца после стартовой схемы;
• рисдиплам — пероральный модификатор сплайсинга SMN2, ежедневный приём;
• генная терапия онасемноген абепарвовек — однократное внутривенное введение, показано детям до 2 лет с типом 1 или преклиническим течением;
• дыхательная поддержка: дыхательная гимнастика, кашлевые мануальные техники, при необходимости — неинвазивная вентиляция ночью;
• нутритивная поддержка: контроль глотания, калорийность и консистенция пищи при дисфагии, гастростома по показаниям;
• ЛФК и растяжка для профилактики контрактур, ортезы;
• коррекция сколиоза: корсеты, по показаниям — хирургическая стабилизация;
• профилактика инфекций: вакцинация по индивидуальному графику, лечение ОРВИ с активной респираторной поддержкой.

Поддерживающая терапия:

• мультидисциплинарное наблюдение: невролог, пульмонолог, ортопед, гастроэнтеролог, физиотерапевт;
• планирование операций с дыхательной подготовкой;
• психологическая поддержка семьи, сопровождение обучения и социализации.

Чего делать нельзя: откладывать лечение при установленном диагнозе — каждый месяц отсрочки у младенцев означает утрату нейронов; пропускать плановые введения нусинерсена; отказываться от ночной вентиляции при её показаниях — хроническая гипоксия ускоряет декомпенсацию; лечить ОРВИ «как у всех» без респираторной поддержки.

Профилактика СМА — это прежде всего генетическая:

• преконцепционное тестирование носительства SMN1 при планировании беременности — рекомендовано всем парам;
• генетическое консультирование в семьях с больным ребёнком: риск повторения 25% в каждой беременности;
• пренатальная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез) при носительстве обоих родителей;
• предимплантационное генетическое тестирование при ЭКО;
• новорождённый скрининг на СМА — раннее лечение до симптомов даёт наилучшие результаты;
• установленный диагноз требует вакцинации и контроля дыхания и питания;
• профилактика респираторных инфекций: гигиена, ограничение контактов в сезон, своевременное лечение;
• регулярный контроль сколиоза и дыхательной функции, дыхательная гимнастика и кашлевые техники ежедневно;
• планирование любых операций с мультидисциплинарной подготовкой.

Сегодня СМА — одна из первых редких болезней, где скрининг и ранняя таргетная терапия фактически меняют естественное течение: чем раньше начато лечение, тем ближе развитие к норме.

Реабилитация при СМА строится на сохранении функции и профилактике осложнений: ежедневная растяжка и пассивные движения против контрактур, дозированные активные упражнения в пределах возможностей, вертикализация (стендеры) при сидящих детях для профилактики деформаций. Ортезы и корсеты поддерживают суставы и позвоночник, ортопед контролирует сколиоз каждые 6 месяцев.

Респираторная реабилитация — ключевой блок: ежедневные дыхательные упражнения, ин-экссуффляторы для откашливания, ночная неинвазивная вентиляция при снижении показателей. Нутритивный контроль веса и глотания поддерживает энергию роста и дыхательной мускулатуры. Дети на таргетной терапии достигают новых моторных навыков, поэтому программа реабилитации пересматривается каждые 3–6 месяцев с наращиванием достижений.

Прогноз за десятилетие изменился кардинально: дети с типом 1 на терапии сидят, стоят и делают шаги, взрослые пациенты сохраняют и даже восстанавливают часть функций. Исход зависит от типа, числа копий SMN2 и прежде всего — от срока начала лечения. Мультидисциплинарное наблюдение с контролем дыхания, питания и позвоночника определяет качество жизни.

Если у ребёнка задерживается моторное развитие, а у родственника — необъяснимая слабость мышц, запишитесь на приём к неврологу и обсудите с медицинским генетиком тест на СМА. Ранняя диагностика и современные препараты, повышающие белок SMN, позволяют детям расти и развиваться вопреки диагнозу.