Адгезивный капсулит

Плечевой сустав окружён капсулой: оболочкой из соединительной ткани, которая позволяет руке свободно вращаться во всех направлениях. При адгезивном капсулите капсула воспаляется, сморщивается, её складки слипаются (отсюда слово «адгезивный»), а объём суставной полости уменьшается. В результате плечо теряет объём движений причём как активных, когда человек двигает рукой сам, так и пассивных, когда руку поднимает врач.

Это ключевое отличие от повреждений вращательной манжеты и импинджмент-синдрома: при них пассивная подвижность сохранена, а при капсулите ограничена и она. Больше всего страдают отведение и наружная ротация: рука не поднимается вверх и не отводится в сторону с разворотом наружу.

Заболевание проходит три стадии: болевую («замораживание»), когда доминирует боль, усиливающаяся ночью; стадию «замороженного плеча», когда боль уменьшается, а движения резко ограничены; и стадию «оттаивания», когда подвижность постепенно возвращается. В Международной классификации болезней (МКБ-10) адгезивный капсулит кодируется рубрикой M75.0. Болеют чаще женщины 40-60 лет; у пациентов с сахарным диабетом заболевание встречается в несколько раз чаще и протекает упорнее.

Начало обычно постепенное: появляется тупая ноющая боль в плече, которая усиливается при движениях и ночью, особенно при попытке лечь на больную сторону. Ночная боль, лишающая сна, типичный ранний признак капсулита. Постепенно амплитуда движений сокращается.

Характерные симптомы:

• ноющая боль в плече и верхней трети руки, отдающая в шею;
• усиление боли ночью и в покое, невозможность спать на больном плече;
• прогрессирующая тугоподвижность: сложно поднять руку вверх, завести за спину, застегнуть сзади застёжку, причесаться;
• ограничение и активных, и пассивных движений (врач не может поднять руку пациента полностью);
• наиболее ограничены отведение и наружный поворот руки;
• напряжение мышц надплечья, привыкание держать руку прижатой к туловищу;
• в поздней стадии боль уменьшается, но плечо остаётся «замороженным».

Насторожить должны боль дольше трёх-четырёх недель, ночная боль и падение объёма движений: чем раньше начато лечение, тем короче болевая стадия и меньше лет ограничений.

Точный механизм запуска адгезивного капсулита до конца не ясен: происходит асептическое (безмикробное) воспаление капсулы с последующим её фиброзом, разрастанием соединительной ткани. Выделяют первичный капсулит, возникающий без видимой причины, и вторичный, спровоцированный повреждением или обездвиживанием плеча.

Основные факторы риска:

• сахарный диабет (главный фактор, риск растёт с длительностью заболевания);
• заболевания щитовидной железы: гипо- и гипертиреоз;
• длительная неподвижность плеча: переломы руки, восстановление после операций (в том числе на молочной железе), инсульт, «щадящий» режим после травмы;
• травмы плеча и повторяющиеся микротравмы;
• возраст 40-60 лет и женский пол;
• нарушения обмена веществ, ожирение, повышенный холестерин;
• аутоиммунные и гормональные сдвиги (болезнь чаще начинается в период менопаузы);
• в некоторых случаях связь с заболеваниями сердца и операциями на грудной клетке.

Отдельно подчёркивается роль иммобилизации: долгое ношение повязки «по собственному решению» после ушиба создаёт условия для развития капсулита, поэтому сроки обездвиживания определяет травматолог.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Ключ к диагнозу: клиническое исследование объёма движений. Врач оценивает активные движения (пациент поднимает руку сам) и пассивные (врач поднимает руку пациента) в нескольких плоскостях. При капсулите ограничены обе группы движений, особенно наружная ротация.

Дополнительные методы:

• рентгенография плечевого сустава: исключает артроз, переломы, кальцификаты;
• ультразвуковое исследование: оценивает вращательную манжету, сухожилия, толщину капсулы;
• МРТ при нетипичной картине: утолщение капсулы и клювовидно-плечевой связки, сужение подмышечного кармана;
• лабораторные анализы: глюкоза и гликированный гемоглобин (скрининг диабета), ТТГ (щитовидная железа), при подозрении на системное воспаление общий анализ крови и С-реактивный белок;
• консультация эндокринолога при выявлении диабета или тиреопатии.

Дифференциальную диагностику проводят с повреждением вращательной манжеты плеча, субакромиальным импинджментом (там пассивные движения сохранены), артрозом плечевого сустава, шейной радикулопатией и кальцифицирующим тендинитом. Ошибочный диагноз ведёт к неверной тактике: агрессивная разработка при капсулите в болевую стадию усиливает воспаление.

Цель лечения: снять боль, предупредить дальнейшую тугоподвижность и постепенно вернуть объём движений. Лечение длительное, требует терпения и ежедневной работы пациента; при адекватной терапии большинству пациентов становится значительно легче.

Основные методы:

• нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики для контроля боли, особенно в первую стадию;
• внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: быстро уменьшают боль и воспаление в болевую фазу, облегчают занятия лечебной физкультурой;
• лечебная физкультура: ежедневные мягкие растягивающие упражнения (маятниковые движения, гимнастика с гимнастической палкой, тяга по блоку), объём наращивают постепенно, без форсирования через резкую боль;
• физиотерапия, массаж мышц надплечья и шеи как дополнение;
• гидродилатация (растяжение капсулы жидкостью) при выраженной тугоподвижности по решению врача;
• контроль диабета и щитовидной железы: на фоне декомпенсации лечение капсулита затягивается;
• при отсутствии эффекта от 3-6 месяцев консервативной терапии: мобилизация плеча под анестезией или артроскопическое рассечение капсулы, после чего обязателен курс реабилитации.

Чего делать не стоит: терпеть боль месяцами без обследования, «разрабатывать» плечо через сильную боль резкими движениями и надолго полностью обездвиживать руку. Форсированная растяжка травмирует капсулу и затягивает болезнь.

Специфической профилактики первичного капсулита нет, но можно снизить риск болезни и её тяжёлого течения:

• не иммобилизировать плечо дольше сроков, назначенных врачом после травм и операций;
• ранние щадящие движения руки после инсульта, операций на грудной клетке и молочной железе (по согласованию с лечащим врачом);
• контроль сахара в крови при диабете, наблюдение у эндокринолога при заболеваниях щитовидной железы;
• регулярная гимнастика для плечевого пояса, особенно после 40 лет: махи, растяжка, плавание;
• своевременное лечение травм и перегрузок плеча, обращение к врачу при боли дольше двух недель;
• эргономика рабочего места и чередование нагрузки при физической работе и занятиях спортом.

Пациентам из группы риска (диабет, тиреопатии, возраст старше 40) стоит особенно внимательно относиться к первым эпизодам ночной боли в плече и не откладывать визит к ортопеду.

Восстановление подвижности занимает месяцы: стадия «оттаивания» тянется от полугода до полутора-двух лет. Критерии прогресса: безболевой сон, рост амплитуды движений (пациент замечает, что снова может достать до верхней полки и завести руку за спину), возвращение бытовых навыков.

На этапе реабилитации ежедневно продолжают упражнения на растяжку, постепенно добавляют силовые для мышц плеча и лопатки, плавание и занятия с эспандером. После артроскопического рассечения капсулы реабилитацию начинают в первые дни, чтобы суставная капсула не «слиплась» заново, и проводят строго по программе врача.

Прогноз в целом благоприятный: большинство пациентов возвращают практически полный объём движений. У части больных, чаще при диабете, сохраняется умеренное ограничение подвижности, не мешающее повседневной жизни. Рецидив в том же плече редок, но заболевание может развиться на другом плече, поэтому профилактические меры и контроль обмена веществ сохраняют значение и после выздоровления.

Если плечо болит по ночам и стало хуже двигаться, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Ранняя диагностика и правильно подобранная терапия сокращают болевую стадию и помогают вернуть руке полную подвижность значительно быстрее.