Ахиллобурсит

Синовиальная сумка, бурса, это небольшой мешочек с жидкостью, смягчающий трение между сухожилием и костью. У ахиллова сухожилия их две: ретрокальканеальная (передняя), лежащая между сухожилием и пяточной костью, и ретроахиллярная (задняя), между сухожилием и кожей. При перегрузке, трении обувью или деформации пяточной кости сумка воспаляется: наполняется жидкостью, отекает и болит.

Различают острый ахиллобурсит после перегрузки или травмы и хронический, формирующийся месяцами на фоне деформации Хаглунда (костного выступа на верхней части пятки), плоскостопия с пронацией, укороченных икроножных мышц и постоянного давления задника обуви. Воспаление часто сочетается с тендинитом самого ахиллова сухожилия и с воспалением места прикрепления (энтезопатией). Отдельно выделяют септический (инфекционный) бурсит с попаданием бактерий через ранку, редкий, но требующий неотложного лечения.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) ахиллобурсит кодируется рубрикой M76.6 (ахиллесовый бурсит). На сайте есть отдельные статьи об ахиллодинии (боли в самом сухожилии), общем бурсите и гнойном бурсите; ахиллобурсит отличается от них точной локализацией у пятки и тесной связью с обувью и деформацией Хаглунда.

Типичная картина: боль у пятки, усиливающаяся в обуви с задником и при подъёме на носочки.

Характерные проявления:

• боль в верхней части пятки при ходьбе, беге и подъёме на носок;
• усиление боли в обуви с жёстким задником: ботинки, коньки, ролики, новая обувь;
• припухлость и покраснение по обе стороны от ахиллова сухожилия или над ним;
• ощутимый «валик» или костный выступ на задней поверхности пятки;
• утренняя скованность и стартовая боль;
• болезненность при сжатии сумки пальцами с боков;
• усиление боли при надавливании на область сумки;
• при септическом бурсите: резкая боль, жар кожи, лихорадка, озноб.

Обратитесь к ортопеду при боли в пятке дольше 1-2 недель и припухлости, не проходящей в свободной обуви. Срочно обратитесь за помощью при резкой боли, выраженном покраснении, повышении температуры и ознобе: признаки гнойного процесса, требующего неотложного дренирования и антибиотиков.

Причина ахиллобурсита: перегрузка и трение в зоне сумок у ахиллова сухожилия, к которым предрасполагают анатомия и обувь.

Основные причины и факторы риска:

• деформация Хаглунда: костный выступ на верхней задней части пятки, постоянно травмирующий сумку и сухожилие;
• резкое увеличение беговых нагрузок, бег по холмам и лестницам;
• жёсткий, высокий или натирающий задник обуви: новая пара, коньки, ролики, ботинки;
• плоскостопие и избыточная пронация стопы;
• укороченные и перенапряжённые икроножные мышцы;
• травма: удар по пятке, падение, прыжок с высоты;
• системные воспалительные заболевания: ревматоидный артрит, подагра, серонегативные спондилоартриты;
• инфекция через ранку, мозоль или укол (септический бурсит);
• избыточный вес и профессии «на ногах».

Ускоряющие факторы: тренировки без разминки и растяжки, смена поверхности бега, жёсткая обувь на плоской подошве, сахарный диабет с нарушением регенерации.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: подтвердить бурсит, оценить сухожилие и кость пятки и исключить инфекцию.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация: локализация боли и припухлости (перед сумкой, за сухожилием), костный выступ Хаглунда, болезненное сжатие сумки, тесты на разрыв сухожилия;
• УЗИ мягких тканей: жидкость в сумке, состояние сухожилия, тендинит, энтезофиты;
• рентгенография пятки в боковой проекции: деформация Хаглунда, кальцинаты, исключение перелома;
• МРТ при неясной картине и планировании операции: сумки, сухожилие, костный отёк;
• пункция сумки при подозрении на инфекцию или подагру: посев жидкости, поиск кристаллов;
• общий анализ крови и С-реактивный белок при воспалительных изменениях;
• анализ мочевой кислоты при подозрении на подагру;
• оценка стопы: плоскостопие, пронация, походка.

Дифференциальную диагностику проводят с ахиллодинией (боль в самом сухожилии выше пятки), энтезопатией места прикрепления, частичным разрывом сухожилия, пяточной шпорой и ревматическими энтезитами. Точная локализация боли решает выбор лечения: сумку лечат покоем и пункцией, сухожилие нагрузкой и эксцентрикой.

Лечение острого ахиллобурсита консервативное и в большинстве случаев успешное; операция обсуждается при хронической форме с деформацией Хаглунда.

Консервативное лечение:

• разгрузка: временное ограничение бега и прыжков, замена на плавание и велосипед;
• обувь без задника или с мягким задником (слипоны, сандалии) на период обострения, задник с мягкой подушкой;
• холод на область сумки 3-4 раза в день по 15 минут в первые дни;
• местные НПВС в виде гелей, короткие курсы таблетированных по назначению врача;
• растяжка икроножных мышц и подвижность голеностопа после стихания боли;
• укрепление мышц голени и коррекция пронации стельками;
• пункция сумки с введением глюкокортикоида при выраженном воспалении: однократно, строго по назначению врача, с исключением инфекции до введения;
• физиотерапия: ударно-волновая терапия и другие методы по решению врача.

Хирургическое лечение (при хроническом упорном течении):

• удаление воспалённой сумки и резекция костного выступа Хаглунда: эндоскопически или открытым доступом;
• при частичном разрыве сухожилия: реконструктивные вмешательства по показаниям;
• септический бурсит: неотложное дренирование и антибиотики по посеву.

Чего делать нельзя: бегать и ходить «через боль», разбивать пятку массажёром и кулаком, прокалывать сумку иглой дома, греть острое воспаление и сразу вводить стероид без исключения инфекции.

Профилактика ахиллобурсита это грамотная обувь и подготовка к нагрузкам:

• обувь с мягким задником и амортизацией, разнашивание новой пары постепенно;
• растяжка икроножных мышц до и после тренировок;
• постепенное наращивание беговых объёмов, правило не более 10% в неделю;
• стельки при плоскостопии и пронации;
• снижение веса при его избытке;
• защита пятки от ушибов, обработка ранок на пятке антисептиком;
• лечение системных воспалительных заболеваний и контроль мочевой кислоты;
• при деформации Хаглунда: подбор обуви с открытой пяткой или мягким контрфорсом, обсуждение с ортопедом упреждающей коррекции.

Бегунам полезно простое правило: новая боль в пятке это сигнал пересмотреть обувь и объёмы, а не добавить обезболивающее и пробежать дальше.

При консервативном лечении острый эпизод стихает за 1-2 недели, возвращение к бегу постепенное, через 2-4 недели, начиная с коротких лёгких пробежек в мягкой обуви. Программа реабилитации включает растяжку икроножных мышц, эксцентрические упражнения для ахилла, тренировку баланса и постепенное увеличение дистанций под контролем самочувствия.

После хирургического удаления сумки и резекции Хаглунда восстановление занимает 4-8 недель: первые недели в ортезе или обуви Барука с разгрузкой пятки, затем поэтапная нагрузка, ЛФК и возвращение к спорту через 2-3 месяца. После дренирования гнойного бурсита перевязки до заживления и антибиотики по схеме.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: воспаление сумки проходит бесследно у подавляющего большинства. Рецидивы связаны с неустранённой причиной: деформацией Хаглунда, неудобной обувью и перегрузками, поэтому при повторяющихся эпизодах решается вопрос о хирургической коррекции выступа. Нелеченый хронический процесс грозит вовлечением сухожилия и его дегенерацией, что лечится несравнимо дольше.

Если пятка болит в обуви с задником и сверху прощупывается припухлость, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. УЗИ и рентген за один визит покажут состояние сумки, сухожилия и кости, а лечение начнётся с самых простых и эффективных шагов: разгрузки, обуви и растяжки.