Анкилоз

Здоровый сустав работает потому, что его суставные поверхности покрыты гладким хрящом, а между ними есть щель с суставной жидкостью. При анкилозе эта щель исчезает: хрящ разрушается, и кость срастается с костью напрямую либо через плотный рубец. Костный анкилоз означает абсолютную неподвижность; фиброзный сохраняет качание в несколько градусов, часто с болезненностью.

По расположению различают внутрисуставной анкилоз (сращение самих суставных поверхностей) и внесуставной, когда подвижность блокирует внесуставное сращение мягких тканей или костная мозоль вокруг сустава. Излюбленные места: челюстной сустав (после травм и гнойных отитов, чаще у детей), плечо, локоть, тазобедренный и коленный суставы, мелкие суставы позвоночника при болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилите), где сращение идёт постепенно и симметрично.

Отдельно говорят о функционально выгодном и невыгодном положении: сросшийся в выпрямленном положении коленный сустав позволяет ходить, а сросшийся под углом нет. Это важно при выборе тактики: иногда сустав специально фиксируют в выгодном положении, а иногда восстанавливают подвижность операцией. В Международной классификации болезней (МКБ-10) анкилоз сустава кодируется рубрикой M24.6, анкилоз челюсти отдельными уточнениями.

Главный признак: сустав не двигается или двигается в пределах нескольких градусов. Движения отсутствуют как активные (сам пациент), так и пассивные (при попытке врача), что отличает анкилоз от контрактуры, при которой пассивное движение хоть с трудом, но возможно.

Характерные признаки:

• полное отсутствие движений в суставе либо качание на несколько градусов;
• фиксированное положение конечности, часто функционально невыгодное;
• при костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном движения болезненны;
• деформация и изменение контура сустава;
• мышечная атрофия конечности из-за бездействия;
• компенсаторные перегрузки соседних суставов и позвоночника с их болями;
• при анкилозе челюсти: невозможность открыть рот более чем на несколько миллиметров, затруднение еды и гигиены, нарушение роста челюсти у детей;
• при болезни Бехтерева: постепенная потеря гибкости позвоночника, «поза просителя», ограничение экскурсии грудной клетки.

Обратитесь к врачу при постепенно нарастающей тугоподвижности сустава после травмы или на фоне болей, особенно утром. Срочного обращения требуют: невозможность открыть рот, быстро нарастающая тугоподвижность после ушиба или вывиха, потеря движений на фоне лихорадки (признак гнойного артрита, требующего неотложного лечения именно для профилактики анкилоза).

Анкилоз является исходом повреждения сустава, при котором организм «закрывает» разрушенный сустав костной или рубцовой тканью. Чем сильнее повреждение и дольше неподвижность, тем вероятнее сращение.

Основные причины:

• внутрисуставные переломы с повреждением суставного хряща;
• гнойные артриты: инфекция расплавляет хрящ, и кости срастаются;
• длительная иммобилизация гипсом более 4-6 недель без своевременной разработки;
• ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева с постепенным сращением суставов;
• гемартрозы при гемофилии с повторными кровоизлияниями;
• ожоги и обширные рубцы вокруг сустава (внесуставной анкилоз);
• дегенеративный артроз в далеко зашедшей стадии;
• неправильное сопоставление отломков при лечении переломов;
• послеоперационные осложнения с длительной неподвижностью.

Факторы, повышающие риск: детский возраст для челюстного анкилоза (растущая кость срастается активнее), позднее начало разработки после травмы, повторные кровоизлияния в сустав, нелеченые инфекции, курение и нарушения обмена, замедляющие восстановление хряща.

Диагностикой занимаются травматолог-ортопед, при челюстном анкилозе челюстно-лицевой хирург, при спондилите ревматолог. Задачи: подтвердить тип анкилоза, оценить его положение и спланировать лечение.

Методы обследования:

• клиническая оценка: измерение объёма активных и пассивных движений угломером, оценка положения конечности и её функции;
• рентгенография в двух проекциях: костное сращение видно отчётливо, суставная щель отсутствует;
• компьютерная томография: точная карта сращения, важна для планирования операции;
• МРТ: оценка состояния хряща, связок и мягких тканей, различение фиброзного и костного анкилоза на ранних этапах;
• УЗИ сустава при подозрении на выпот;
• лабораторные анализы при воспалительной природе: общий анализ крови, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, HLA-B27 при подозрении на спондилит;
• ортопантомография и КТ челюсти при лицевом анкилозе;
• оценка функции: походка, самообслуживание, профессиональные потребности.

Дифференциальную диагностику проводят с контрактурой (движения ограничены, но возможны), рубцовой деформацией вокруг сустава, болевым ограничением движений при артрите и нервно-мышечными причинами неподвижности. Различие принципиально: контрактуру лечат разработкой, анкилоз разработкой не поддаётся.

Тактика зависит от типа анкилоза и функциональной значимости положения. Фиброзный анкилоз иногда поддаётся консервативной разработке; костный лечится только хирургически.

Основные направления:

• консервативное лечение фиброзного анкилоза: этапная редрессация (выправление под анестезией), аппараты постепенной разработки, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура; эффект оценивается строго, при отсутствии прогресса обсуждается операция;
• эндопротезирование: замена разрушенного сустава искусственным, метод выбора для тазобедренного, коленного, плечевого суставов у взрослых; возвращает полноценные движения;
• артролиз: хирургическое освобождение сустава от рубцов и спаек с мобилизацией поверхностей, применяется при фиброзных сращениях и после внутрисуставных переломов;
• остеотомия и корригирующие операции: при костном анкилозе в функционально невыгодном положении сустав «ломают» и фиксируют в выгодном положении, если эндопротезирование невозможно;
• артродез: сознательное создание прочного сращения в удобном положении, когда подвижность вернуть нельзя, а боли и нестабильность мешают жизни; типичное решение для голеностопа и мелких суставов;
• лечение челюстного анкилоза: костная пластика, дистракционные аппараты, у детей операции с учётом роста челюсти;
• при спондилите: базисная противовоспалительная терапия у ревматолога, направленная на остановку процесса до формирования анкилозов;
• обезболивание и поддерживающая терапия как сопровождение любого пути.

Выбор метода взвешивается по возрасту, профессии, состоянию соседних суставов и ожиданиям пациента: операция с эндопротезом требует последующей дисциплины реабилитации, поэтому решение принимается совместно с врачом.

Анкилоз в большинстве случаев предотвратим: ключ в правильном лечении травм и суставных заболеваний.

• не носить гипс и ортез дольше назначенного срока и начинать разработку вовремя: инструкции врача после перелома это не формальность;
• своевременное и полное лечение гнойных артритов и инфекций суставов;
• адекватное лечение ревматоидного артрита и болезни Бехтерева у ревматолога: современные препараты останавливают процесс до сращений;
• профилактика гемартрозов при гемофилии: плановое введение факторов свёртывания;
• правильное сопоставление отломков при внутрисуставных переломах, при необходимости хирургическое;
• регулярные движения в суставе даже при вынужденной неподвижности: изометрические упражнения поддерживают кровоток;
• лечение ожогов с ранней реабилитацией и профилактикой рубцовых стяжений;
• наблюдение у стоматолога и ЛОР-врача у детей при повторных отитах и травмах челюсти.

Пациентам в гипсе и на жёсткой иммобилизации полезно простое правило: двигать всё, что не зафиксировано, и обсуждать с врачом сроки начала разработки, не откладывая её «на потом».

После операций на суставе реабилитация определяет результат не меньше, чем сама операция. После эндопротезирования ходьба с опорой начинается уже на первые-вторые сутки, объём движений расширяется по программе в течение 2-3 месяцев, полный эффект оценивается к 6-12 месяцам. После артролиза разработка начинается немедленно и ведётся агрессивно: рубцовая ткань склонна образовываться заново, поэтому используются аппараты непрерывной пассивной разработки и ежедневная гимнастика.

После остеотомии и артродеза период фиксации дольше, а реабилитация направлена на адаптацию к новому положению конечности, обучение ходьбе и восстановление компенсаторных функций соседних суставов. При челюстном анкилозе после операции обязательны ежедневные упражнения с распорками на месяцы: без них сращение рецидивирует, особенно у детей.

Прогноз зависит от типа и выбранного метода: эндопротезирование крупных суставов возвращает большинству пациентов ходьбу и самообслуживание на годы; артролиз при фиброзном анкилозе восстанавливает значительную часть движений при дисциплинированной разработке; костный анкилоз в невыгодном положении без операции означает пожизненное ограничение. Рецидивы сращения возможны, особенно у детей и после артролиза, поэтому контрольные осмотры ортопеда проводятся по графику.

Если сустав после травмы, инфекции или на фоне болей постепенно теряет подвижность, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Чем раньше различена тугоподвижность и начата работа, тем выше шанс не довести сустав до сращения.