Артрит

Сустав это подвижное соединение костей, покрытых хрящом и окружённых синовиальной оболочкой, которая вырабатывает смазку. При артрите воспаляется именно оболочка: она отекает, наполняется воспалительной жидкостью, и сустав распухает, краснеет и перестаёт двигаться безболезненно. Отличительный симптом воспаления, утренняя скованность более 30 минут и боль в покое, отличает его от артроза, при котором боль механическая: возникает при нагрузке и стихает в покое.

Основные группы артритов. Инфекционные: бактерии попадают в сустав с кровью или при ранении; гнойный артрит способен разрушить хрящ за дни и требует экстренной операции. Аутоиммунные: ревматоидный артрит, когда иммунитет атакует собственные суставы симметрично, чаще кистей и стоп, у женщин; ювенильный артрит у детей. Реактивные: появляются через 1-4 недели после кишечных инфекций, хламидиоза, уреаплазмоза. Кристаллические: подагра (кристаллы мочевой кислоты) и псевдоподагра (пирофосфат кальция). Псориатический артрит у части людей с псориазом. Отдельно упомянем болезнь Бехтерева, воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов у молодых мужчин.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) артриты распределены по рубрикам: ревматоидный артрит M05-M06, подагра M10, реактивные артропатии M02, инфекционные артропатии M00-M03. На сайте есть отдельные статьи о ревматоидном и гнойном артрите, подагре и артрозах; эта статья даёт общую рамку: как врач подходит к воспалённому суставу.

Классические признаки воспаления сустава известны с античности: опухоль, жар, боль, нарушение функции и покраснение. К ним добавляется утренняя скованность.

Типичные проявления:

• боль в суставе в покое и ночью, при воспалении она «не даёт спать»;
• припухлость за счёт выпота и утолщённой оболочки;
• местное повышение температуры: сустав горячий на ощупь;
• покраснение кожи над суставом;
• ограничение движений, защитное «щажение»;
• утренняя скованность более 30 минут;
• симметричность и множественность поражения при аутоиммунных формах;
• моноартрит одного сустава при инфекциях и подагре;
• общие симптомы при системных формах: температура, слабость, потеря веса, сыпь, поражение глаз.

Красные флаги, требующие неотложной помощи: горячий единственный сустав с лихорадкой и ознобом (подозрение на гнойный артрит: экстренная пункция и операция), сильнейшая боль в первом пальце стопы, возникшая за ночь (подагрический приступ), боль в суставе с уретритом и конъюнктивитом (реактивный артрит), постепенная утренняя скованность более часа с симметричным поражением мелких суставов (вероятный ревматоидный артрит: к ревматологу в ближайшие недели, счёт идёт на сохранение суставов).

Причины зависят от группы артрита, но общий итог одинаков: воспаление синовиальной оболочки.

Основные причины и факторы риска:

• инфекции: гонококк, стафилококк, стрептококк, боррелии (болезнь Лайма), вирусы гепатита, краснухи, парвовирус;
• аутоиммунные механизмы при ревматоидном артрите: генетическая предрасположенность (HLA-DR4), курение как сильный фактор риска и ухудшения течения;
• кишечные инфекции (иерсинии, сальмонеллы, кампилобактер) и урогенитальный хламидиоз как триггеры реактивного артрита;
• нарушение обмена мочевой кислоты: подагра, чаще у мужчин, любителей мяса, пива и при ожирении;
• псориаз кожи как основа псориатического артрита;
• травмы, ведущие к посттравматическому воспалению;
• наследственность: семейные случаи ревматоидного артрита, подагры, спондилита;
• женский пол для ревматоидного артрита (3-4 раза чаще), мужской для подагры и спондилита;
• возраст: пики заболеваемости ревматоидным артритом 30-50 лет, подагры после 40.

Провоцирующие факторы обострений: инфекции, стресс, переохлаждение, алкоголь, резкая отмена терапии, у подагры ещё и обильное мясное застолье.

Диагностикой занимаются ревматолог, при инфекционном артрите хирург, при подагре терапевт или ревматолог. Логика обследования: подтвердить воспаление, определить его тип и исключить имитаторы.

Программа обследования:

• осмотр: количество поражённых суставов, симметричность, характер припухлости, наличие сыпи, псориатических бляшек, изменений ногтей;
• общий и биохимический анализы крови: воспалительные маркёры (СОЭ, С-реактивный белок), мочевая кислота, печёночные пробы;
• ревматологическая панель: ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): высокоспецифичный маркёр ревматоидного артрита;
• HLA-B27 при подозрении на спондилит и реактивный артрит;
• пункция сустава с исследованием жидкости: ключевая процедура при моноартрите; кристаллы под поляризационным микроскопом диагностируют подагру, бакпосев выявляет инфекцию; процедура и лечебная;
• рентгенография суставов: эрозии при ревматоидном артрите, изменения при подагре;
• УЗИ суставов и МРТ: ранний синовит и теносиновит, невидимые на рентгене;
• по показаниям: мазки на хламидии, анализы кала, обследование на вирусные гепатиты.

Дифференциальную диагностику проводят с артрозом (боль механическая, скованность короткая), бурситом и тендинитом (воспаление вокруг, а не в суставе), фибромиалгией (боли без воспаления в анализах) и системными болезнями. Принципиальное правило: воспалённый сустав не лечат «наугад» противовоспалительными месяцами без диагноза, особенно это касается ревматоидного артрита, где ранние месяцы определяют судьбу суставов.

Лечение артрита зависит от типа: снять воспаление можно почти при любой форме, но повлиять на причину позволяют только специфические методы.

Основные направления по группам:

• острый воспалительный синдром: нестероидные противовоспалительные средства коротким курсом, холод на сустав, покой;
• гнойный артрит: экстренное дренирование или артроскопическая санация с промыванием и внутрисуставные антибиотики; промедление означает разрушение хряща;
• подагрический приступ: колхицин или НПВС по назначению врача; далее аллопуринол или фебуксостат для снижения мочевой кислоты с целевым уровнем; диета как поддержка, а не основа;
• ревматоидный артрит: базисная противовоспалительная терапия с первых недель (метотрексат и аналоги), при недостаточном ответе биологическая терапия и ингибиторы Янус-киназ; современная цель: ремиссия без разрушения суставов, и она достижима у большинства при раннем лечении;
• реактивный артрит: лечение инфекции при её выявлении, противовоспалительная терапия симптомов;
• внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов: быстрое снятие воспаления отдельного сустава как дополнение;
• физиотерапия, ЛФК, ортезы в восстановительном периоде;
• хирургия запущенных форм: синовэктомия, эндопротезирование разрушенных суставов.

Чего делать не следует: греть острый воспалённый сустав, «вправлять», лечить баней и народными растирками, пить антибиотики без диагноза и отменять базисную терапию ревматоидного артрита при улучшении: отмены это болезнь «помнит» и отвечает обострением.

Профилактика различается по типам артрита, но общие меры работают для всех:

• отказ от курения: доказанный фактор риска и утяжелитель ревматоидного артрита;
• контроль веса: каждый лишний килограмм нагрузка на суставы ног и фактор системного воспаления;
• умеренность с алкоголем и мясными излишествами для профилактики подагры, достаточное питьё;
• лечение кишечных и урогенитальных инфекций до конца, безопасный секс;
• своевременная санация очагов инфекции: ангин, кариеса, синуситов;
• осторожность с травмами и их полноценное лечение;
• при семейной истории ревматических болезней: информированность и ранняя консультация ревматолога при первых симптомах;
• регулярная физическая активность: тренированные мышцы защищают суставы и снижают воспалительный фон.

Пациентам с уже диагностированным артритом главные профилактические задачи: не пропускать терапию, не отменять её при улучшении и наблюдаться по графику: ремиссия при современных методах достижима, но требует дисциплины.

После снятия острого воспаления начинается восстановление функции: сустав, побывавший в воспалении, нуждается в движении, чтобы не тугоподвижничать. ЛФК подбирается по суставу: для коленей укрепление quadriceps и ягодичных, для кистей упражнения с эспандером и пластилином, для плеча маятниковые движения и работа с гимнастической палкой.

В программе реабилитации: физиотерапия после стихания обострения, массаж мышц вокруг сустава, гидрокинезотерапия (упражнения в воде снимают нагрузку), эрготерапия для бытовых навыков при поражении кистей. При ревматоидном артрите реабилитация встроена в пожизненное ведение: контроль ремиссии каждые 3-6 месяцев, коррекция терапии, при выраженных деформациях обсуждаются ортезы и хирургия.

Прогноз существенно зависит от типа и времени начала лечения: инфекционные артриты при экстренном лечении заканчиваются полным выздоровлением; подагра при снижении мочевой кислоты перестаёт беспокоить; ревматоидный артрит при современных биологических препаратах у большинства пациентов переводится в ремиссию без инвалидизации. Запущенные формы, напротив, ведут к анкилозам и эндопротезированию, что ещё раз подчёркивает ценность раннего правильного диагноза.

Если сустав опух, покраснел, горячий и болит ночью, не откладывайте: запишитесь к ревматологу или обратитесь к хирургу. Анализы, УЗИ и при необходимости пункция сустава за несколько дней установят тип артрита, а от этого зависит всё лечение.