Артроз голеностопного сустава

Голеностопный сустав соединяет большеберцовую и малоберцовую кости с таранной костью стопы и несёт на себе вес всего тела при каждом шаге. В отличие от коленного и тазобедренного, хрящ голеностопа устроен иначе, суставная щель узкая и конгруэнтная, и возрастной первичный артроз здесь большая редкость: опорные структуры сустава прочные. Основной сценарий болезни: травма. После перелома лодыжек с повреждением суставной поверхности, даже после качественно выполненного остеосинтеза, хрящ может деградировать в течение 5-15 лет; по разным данным, посттравматический артроз развивается у 20-40% перенёсших тяжёлые переломы.

Вторые по частоте причины: хроническая нестабильность голеностопа после непролеченных разрывов связок с повторными подворотами, плоскостопие и вальгусная деформация, нарушающие распределение нагрузки, аваскулярный некроз таранной кости, ревматоидный артрит и гемофилия с гемартрозами. Общие принципы артроза, износ хряща, остеофиты, сужение щели, стадии по рентгену, подробно разобраны в обзорной статье об артрозе; здесь сфокусируемся на специфике именно голеностопа, где ключевая развилка лечения выбор между сохранением сустава, его протезированием и артродезом.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) артроз голеностопного сустава кодируется рубрикой M19.07 и смежными кодами группы M19 в зависимости от уточнений.

Симптомы нарастают годами после травмы, и пациент часто связывает их со «старой травмой» лишь тогда, когда хромота становится заметной.

Характерные проявления:

• боль в области голеностопа при ходьбе, особенно по неровной поверхности, лестнице и спуске;
• стартовая боль после сидения и сна, проходящая после «расхаживания»;
• ограничение сгибания и разгибания стопы: трудно присесть на корточки, подняться на носочки;
• припухлость и утолщение сустава, костные «валики» по краям;
• хруст и крепитация при движениях;
• хромота, быстрая утомляемость ноги;
• подвороты стопы при хронической нестабильности;
• компенсаторные изменения: перегрузка колена, таза и поясницы с болями выше по цепочке;
• при обострениях: отёк и локальное повышение температуры;
• на поздних стадиях: почти полное отсутствие движений и боль даже в покое.

Обратитесь к ортопеду при боли в голеностопе дольше 1-2 недель и повторяющихся подворотах стопы: именно нестабильность является управляемым фактором, ускоряющим износ хряща. Срочно обследуйтесь при резкой боли с невозможностью наступить на ногу после травмы: свежий перелом или разрыв связок нужно лечить правильно сразу, это лучшая профилактика артроза.

Причина артроза голеностопа в подавляющем большинстве случаев: травма и её последствия.

Основные причины и факторы риска:

• переломы лодыжек, края большеберцовой кости (перелом Pilon), таранной кости с повреждением хряща;
• неправильное сращение переломов со смещением суставных поверхностей: неровный «рельеф» изнашивает хрящ;
• хроническая нестабильность после разрывов наружных связок с повторными подворотами;
• плоскостопие, вальгусная и варусная деформация стопы и голени: смещение оси нагрузки;
• аваскулярный (асептический) некроз таранной кости;
• повторные спортивные травмы у футболистов, баскетболистов, бегунов;
• ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания суставов;
• гемофилия с рецидивирующими гемартрозами;
• ожирение и профессиональные перегрузки: долгая работа на ногах, переноска тяжестей;
• возрастной фактор присутствует, но выражен слабее, чем в колене и бедре.

Ускоряющие факторы: курение (ухудшает питание костей и хряща), позднее начало реабилитации после травм, возвращение в спорт до полного восстановления связок, диабет с нейропатией и деформациями стопы.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед, при планировании операции специалист по хирургии стопы и голеностопа.

Программа обследования:

• осмотр: объём движений стопы, стабильность с тестом на передний выдвижной ящик и наклон таранной кости, оценка оси пятки и сводов стопы, походка;
• рентгенография голеностопа в прямой, боковой проекциях и со стрессовой нагрузкой для оценки нестабильности: сужение щели, остеофиты, подвывих;
• компьютерная томография: точная карта суставной поверхности, важна для выбора операции;
• МРТ: состояние хряща, связок, костный отёк, некроз таранной кости на ранних стадиях;
• УЗИ при оценке связок и выпота;
• диагностическая инъекция анестетика в сустав: подтверждает, что источник боли именно голеностоп, а не соседние суставы стопы;
• лабораторные анализы при подозрении на воспалительную природу;
• подометрия и анализ походки при планировании коррекции оси.

Дифференциальную диагностику проводят с туннельным синдромом, тендинитом ахиллова сухожилия и задней большеберцовой мышцы, подтаранным артрозом, пяточной шпорой и отражённой болью от поясницы. Точная локализация боли принципиальна: лечение соседних структур не улучшит разрушающийся голеностоп.

Лечение начинается всегда консервативно: голеностоп отвечает на разгрузку и стабилизацию лучше, чем многие другие суставы. Операция обсуждается при неэффективности консервативных мер и выраженной стадии.

Консервативное лечение:

• разгрузка: снижение веса, ограничение ударных нагрузок, замена бега на плавание и велосипед;
• ортопедическая обувь с жёсткой подошвой и амортизацией, индивидуальные стельки с поддержкой сводов;
• ортезы и бандажи голеностопа, при нестабильности полужёсткие конструкции;
• трость при обострениях для разгрузки;
• обезболивание: местные НПВС, короткие курсы таблетированных, внутрисуставные глюкокортикоиды при синовите не чаще 3-4 раз в год;
• ЛФК: укрепление мышц голени и стабилизаторов стопы, тренировка баланса на неустойчивой опоре;
• физиотерапия, при выраженном болевом синдроме внутрисуставная гиалуроновая кислота по индивидуальному решению.

Хирургическое лечение:

• артроскопия: удаление остеофитов и свободных тел при ранних стадиях с механическим блокированием движений;
• корригирующая остеотомия голени при деформации оси у молодых: перераспределение нагрузки на сохранённый хрящ;
• реконструкция связок при хронической нестабильности: остановка механики повторных подворотов;
• артродез голеностопа: замыкание сустава в функциональном положении, золотой стандарт при тяжёлом артрозе у молодых и физически активных пациентов; сустав перестаёт двигаться, но боль уходит и опора становится надёжной; ходьба сохраняется за счёт соседних суставов стопы;
• тотальное эндопротезирование голеностопа: современная альтернатива артродезу, сохраняющая движения; показания индивидуальны: подходящий вес, достаточная костная масса, правильная ось, реалистичные ожидания по нагрузкам; выбор между артродезом и протезом обсуждается с хирургом персонально.

Выбор метода зависит от возраста, активности, состояния соседних суставов и пожеланий пациента: для пожилого нетребовательного пациента артродез может стать идеальным решением, а для молодого активного обсуждаются все варианты сохранения движений.

Большинство случаев артроза голеностопа предотвратимы правильным лечением травм:

• полноценное лечение переломов лодыжек с точной репозицией суставной поверхности и адекватной реабилитацией;
• не бросать разработку после вывиха и разрыва связок: тренировка баланса и проприоцепции обязательна;
• бандаж или тейпирование при занятиях спортом после перенесённых подворотов;
• коррекция плоскостопия стельками с молодости;
• обувь с устойчивой пяткой и амортизацией, отказ от постоянного ношения «плоской» обуви;
• контроль веса;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний суставов;
• при повторяющихся подворотах: не «лечиться укреплением воли», а обследовать связочный аппарат у ортопеда.

Спортсменам контактных и «прыжковых» видов спорта полезно включать в тренировки упражнения на баланс и силу стабилизаторов голени: доказано, что программы нейромышечной тренировки снижают частоту подворотов.

После артроскопии и реконструкции связок реабилитация начинается быстро: разгрузка на 2-4 недели с ортезом, затем поэтапное восстановление движений, баланса и силы; возвращение в спорт через 3-6 месяцев после реконструкции связок при выполненной программе тренировки проприоцепции.

После корригирующей остеотомии период разгрузки дольше, 6-8 недель до сращения, затем поэтапная разработка. После артродеза стопа фиксируется в правильном положении на 8-12 недель до консолидации; обучение ходьбе идёт с учётом новой механики: пациенты быстро адаптируются, компенсируя движение за счёт суставов среднего отдела стопы и колена. Каблуки при артродезе исключаются, обувь подбирается с жёсткой подошвой и небольшим подъёмом.

После эндопротезирования ходьба начинается в первые дни с постепенной нагрузкой, полный курс реабилитации 3-6 месяцев с ограничением бега и прыжков; протез служит годами при разумных нагрузках. Прогноз при грамотном ведении артроза голеностопа хороший: консервативные меры надолго откладывают операцию, а хирургия, и артродез, и протезирование, возвращает пациентам уверенную безболезненную опору и активность.

Если голеностоп болит при ходьбе, стопа стала подворачиваться или движения в суставе ограничились, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген и осмотр определят стадию и стратегию: от стелек и тренировки баланса до плановой операции.