Артроз коленного сустава

Коленный сустав образован бедренной и большеберцовой костями с хрящевыми покрытиями и менисками между ними, спереди защищён надколенником. При гонартрозе хрящ истончается в первую очередь в отделах, принимающих нагрузку: медиальном (внутреннем) при варусных ногах «колесом» или латеральном (наружном) при вальгусных «иксом». По мере износа подхрящевая кость уплотняется, по краям растут остеофиты, воспаляется оболочка с периодическими выпотами, развивается деформация. Различают первичный гонартроз, связанный с возрастом, весом и наследственностью, и вторичный: после травм менисков и связок, переломов плато большеберцовой кости, инфекций; часто встречается и сочетание.

Выделяют три стадии: первая с минимальными изменениями на снимках и болями при перегрузках, вторая с сужением щели, остеофитами и болями при повседневной ходьбе, третья с деформацией, почти исчезнувшей щелью и болью при каждом шаге. Общие принципы артроза, механизм износа, отличие от артрита и общая тактика разобраны в обзорной статье об артрозе; здесь сфокусируемся на специфике колена: أهمности веса, роли менисков и lựaчении между консервативными мерами и эндопротезированием.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) гонартроз кодируется рубрикой M17 (гонартроз) и смежными кодами; двусторонние и односторонние формы различаются уточнениями кода.

Симптомы развиваются годами, от лёгкого дискомфорта до инвалидизирующей боли.

Характерные проявления:

• боль в колене при ходьбе, подъёме и особенно спуске по лестнице;
• стартовая боль: первые шаги после сна и долгого сидения болезненные, затем «расхаживается»;
• хруст при движениях, нарастающий со временем;
• утренняя скованность до 20-30 минут;
• периодические обострения с отёком колена (синовит) и чувством распирания;
• ограничение сгибания и полного разгибания: трудно сесть на корточки, колено не «доходит» до прямого;
• нестабильность: подкашивание ног, ощущение «выскакивания»;
• деформация: варусное («колесом») или вальгусное («иксом») искривление ног;
• блокады: внезапная острая боль с невозможностью разогнуть колено при попадании повреждённого мениска или тела между суставными поверхностями;
• на поздних стадиях: боль в покое и ночью, хромота, укорочение конечности.

К ортопеду стоит обратиться при боли в колене дольше 1-2 недель, хрусте с ограничением движений и повторяющихся отёках. Срочно обследуйтесь при внезапной блокаде колена, горячем отёкшем суставе с лихорадкой (возможно воспаление, а не артроз) и при резком усилении боли после травмы.

Причины гонартроза складываются из перегрузки и ослабления хряща.

Основные факторы риска:

• ожирение: фактор номер один; каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на колено в несколько раз при ходьбе;
• возраст старше 50 лет;
• женский пол после менопаузы;
• травмы: разрывы менисков и крестообразных связок, переломы плато большеберцовой кости, особенно удалённый мениск;
• профессиональные перегрузки: работа на коленях и на корточках (плиточники, сантехники, сельхозработы);
• варусная и вальгусная деформация ног: нагрузка на один отдел сустава;
• наследственность: семейные случаи гонартроза;
• перенесённые операции на колене, особенно менискэктомия;
• метаболический синдром и диабет;
• слабость мышц бедра: quadriceps амортизирует нагрузку, и его слабость переносит её на хрящ.

Ускоряющие факторы: бег с избыточным весом, прыжковые нагрузки, старые нелеченые травмы, повторные блокады и выпоты. Обратный список работает тоже: контроль веса и тренированные мышцы доказанно замедляют прогрессирование.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед, при планировании операции специалист по эндопротезированию коленного сустава.

Программа обследования:

• осмотр: объём движений, ось ног, стабильность связок, наличие выпота, мышечная сила;
• рентгенография коленных суставов стоя с нагрузкой на обе ноги: сужение щели по отделам (медиальному, латеральному, пателлофеморальному), остеофиты, стадия;
• МРТ при неясной картине и планировании вмешательства: хрящ, мениски, связки, костный отёк;
• УЗИ: выпот, киста Бейкера в подколенной ямке;
• лабораторные анализы: исключение воспалительных артритов (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор), при выпоте анализ синовиальной жидкости и при необходимости пункция;
• длинные рентгенограммы ног для планирования корригирующих остеотомий;
• при коксартрозе с отражённой болью в колено: рентген тазобедренных суставов, боль от бедра часто «звучит» в колене.

Дифференциальную диагностику проводят с менископатиями и повреждениями связок (блокады, ощущение нестабильности), бурситами (препателлярный и анзериновый бурсит дают боль спереди и ниже сустава), кистой Бейкера, отражённой болью от тазобедренного сустава и воспалительными артритами. Сочетание артроза с повреждённым мениском частое, и тактика зависит от того, что именно является источником боли.

Лечение гонартроза ступенчатое: чем раньше начаты немедикаментозные меры, тем дольше колено обходится без операции.

Первая ступень, всегда:

• снижение веса: доказанно самая эффективная мера; минус 10% массы тела заметно уменьшает боль и замедляет износ;
• ЛФК: укрепление quadriceps, ягодичных и мышц задней поверхности бедра; плавание, велосипед, скандинавская ходьба вместо бега;
• ортопедические стельки и ортезы с разгрузкой поражённого отдела, трость в обострения;
• коррекция режима: меньше работы на коленях и корточках, больше перерывов.

Вторая ступень, медикаментозная:

• обезболивание: местные НПВС в виде гелей, короткие курсы таблетированных с осторожностью у пожилых (желудок, почки, давление);
• внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов при обострении с выпотом: быстрое облегчение на недели, не чаще 3-4 раз в год;
• внутрисуставная гиалуроновая кислота при второй стадии: эффект индивидуален, курс 1-3 инъекции;
• коррекция сопутствующих нарушений: диабет, витамин D.

Третья ступень, хирургическая:

• артроскопия только при механических симптомах: блокады от мениска, свободные тела; как «чистка» при чистом артрозе не выполняется;
• корригирующая остеотомия большеберцовой кости у активных пациентов до 55-60 лет с односторонним (медиальным или латеральным) износом: перенос оси нагрузки на сохранённый хрящ;
• одномыщелковое (частичное) эндопротезирование при износе одного отдела: меньше операция, быстрее восстановление, сохраняются собственные связки;
• тотальное эндопротезирование коленного сустава: при третьей стадии с болью, ограничивающей жизнь; современные протезы служат 15-20 и более лет.

Чего делать не стоит: лечить гонартроз растирками и банками вместо упражнений, носить «волшебные» наколенники как единственное лечение и откладывать операцию годами при третьей стадии: операции на крайне разрушенном суставе технически сложнее, а результат хуже.

Гонартроз во многом предотвратим:

• контроль веса на протяжении жизни: главная мера;
• регулярные силовые упражнения на мышцы ног: quadriceps и ягодичные защищают сустав;
• грамотное лечение травм колена: мениски и связки после разрывов восстанавливаются хирургически с реабилитацией, а не «заживают сами»;
• щадящий режим работы на коленях: наколенники, подставки, перерывы;
• удобная обувь с амортизацией, стельки при деформациях стоп;
• разумные спортивные нагрузки: подготовка перед марафонами, техника приседаний;
• лечение сопутствующего диабета и метаболического синдрома;
• после 45-50 лет: осторожность с прыжковыми нагрузками и подъемом тяжестей.

Тем, у кого гонартроз уже начался, важнейшая профилактическая задача: не бросать упражнения. Покой усиливает слабость мышц и боль; правильно дозированная нагрузка питает хрящ и сохраняет функцию.

После эндопротезирования коленного сустава реабилитация начинается в день операции: встать и пройти несколько шагов пациента просят уже в первые сутки. Ключевые задачи: полное разгибание колена (не допускается «застывшее» согнутое положение), восстановление сгибания до 110-120 градусов, тренировка походки без хромоты. Программа продолжается 2-3 месяца, полный эффект оценивается к году; возврат к обычной жизни через 6-8 недель, к спорту с умеренными нагрузками через 4-6 месяцев.

После корригирующей остеотомии период разгрузки на костылях составляет 6-8 недель до сращения, затем поэтапная разработка; полный восстановительный период занимает 4-6 месяцев. При консервативном ведении реабилитация это образ жизни: 2-3 тренировки в неделю, контроль веса, периодические курсы физиотерапии при обострениях.

Прогноз при гонартрозе при современном подходе благоприятный: первая-вторая стадии стабилизируются годами на немедикаментозных мерах, а эндопротезирование на третьей возвращает практически полную функцию сустава; осложнения плановых операций редки. Главные ошибки, ухудшающие исход: рост веса на фоне боли, отказ от движений и многолетнее откладывание операции на «когда уже совсем невмоготу».

Если колено болит при ходьбе и спуске по лестнице, хрустит и не сгибается полностью, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген стоя и осмотр за один визит определят стадию, и лечение начнётся с самых действенных шагов.