Артроз лучезапястного сустава

Лучезапястный сустав образован суставной поверхностью лучевой кости и хрящевым комплексом с костями запястья: ладьевидной, полулунной и трёхгранной. Это самый подвижный сустав руки: он обеспечивает сгибание, разгибание, отведение и вращение кисти, и вся бытовая и рабочая функция руки опирается на его здоровье.

Возрастной первичный артроз лучезапястного сустава редок: хрящ здесь прочный. Основной сценарий болезни посттравматический. После перелома дистального конца луча, самого частого перелома у человека, суставная поверхность часто остаётся неровной, и хрящ изнашивается за 5-15 лет. Второй классический механизм: несросшийся перелом ладьевидной кости и разрыв связок между костями запястья, приводящие к цепочке вывихов и коллапсу запястья (SLAC-кисть). Третий: асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека). Отдельно стоят профессиональные перегрузки вибрацией у работающих с отбойным молотком и перфоратором и исходы ревматоидного артрита. Общие механизмы артроза разобраны в обзорной статье об артрозе; здесь важна специфика: маленькие кости запястья образуют сложную «цепь», и поломка одного звена закономерно разбирает всю систему.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) артроз лучезапястного сустава кодируется рубриками группы M19 (другие артрозы) с уточнением локализации, при посттравматической форме используется соответствующий код этой же группы.

Симптомы нарастают постепенно, годами после травмы, и часто первым сигналом становится снижение силы хвата.

Характерные проявления:

• боль в запястье при опоре на ладонь (отжимания, вставание со стула с опорой), подъёме чайника, кастрюли;
• боль при вращении кисти: выкручивание белья, поворот ключа, отвинчивание крышек;
• хруст и поскрипывание при движениях;
• утренняя скованность, «разработка» кисти после сна;
• снижение силы хвата: предметы выскальзывают;
• ограничение сгибания и разгибания, трудно отвести кисть в сторону;
• периодические припухлости и обострения после нагрузки;
• при SLAC-кисти и болезни Кинбека: нарастающая боль в верхней части запястья, переходящая в постоянную;
• на поздних стадиях: деформация, почти полное исчезновение движений, боль в покое.

Обратитесь к ортопеду, если запястье болит при нагрузке дольше двух недель, а особенно если в прошлом был перелом или травма кисти. Срочно обследуйтесь при свежей травме с болью в «анатомической табакерке» у основания большого пальца: перелом ладьевидной кости на снимках часто не виден и требует повторной диагностики, а его несращение это главный путь к артрозу запястья.

Причина артроза лучезапястного сустава в большинстве случаев: травма с нарушением геометрии сустава или кровоснабжения костей.

Основные причины и факторы риска:

• переломы дистального отдела луча со смещением и ступенькой суставной поверхности, особенно без точной репозиции;
• несращение и ложный сустав ладьевидной кости;
• разрыв связочного комплекса запястья со смещением костей (нестабильность ладьевидно-полулунного сочленения);
• асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека), чаще у работающих с вибрацией;
• переломы и вывихи костей запястья;
• хроническая вибрация и силовые нагрузки: отбойный молоток, дрель, штамповка;
• исходы ревматоидного артрита, подагры, гемофилии с гемартрозами;
• акробатические и силовые виды спорта с опорой на кисти: гимнастика, тяжёлая атлетика, волейбол;
• редко первичный артроз у пожилых.

Ускоряющие факторы: возвращение к нагрузкам до сращения перелома, работа через боль после травмы, курение, ухудшающее кровоснабжение костей запястья.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед, при развившихся формах хирург-специалист по хирургии кисти.

Программа обследования:

• осмотр: объём сгибания-разгибания и вращения, сила хвата динамометром, пальпация точек анатомической табакерки и ладьевидно-полулунного промежутка, стресс-тесты на связки;
• рентгенография в стандартных проекциях и снимок со сжатым кулаком: сужение щели, остеофиты, коллапс костей запястья, признаки несращения ладьевидной кости;
• компьютерная томография: точная оценка формы костей, ложного сустава, планирование артродеза;
• МРТ: состояние хряща, связок, комплекса треугольного хряща, кровоснабжение при подозрении на некроз;
• лабораторные анализы при подозрении на воспалительную причину: С-реактивный белок, ревматоидный фактор, мочевая кислота;
• диагностическая блокада с анестетиком для подтверждения, что источник боли именно сустав.

Дифференциальную диагностику проводят с тендинитом сухожилий и синдромом запястного канала, болезнью де Кервена, артрозом первого запястно-пястного сустава (у основания большого пальца, отдельная локализация), асептическим некрозом и воспалительными артритами. Точная локализация важна, потому что лечение этих состояний разное, а симптомы пациентом ощущаются как «болит запястье».

Лечение начинается консервативно и уходит в хирургию при неэффективности и тяжёлых стадиях. Цель: снять боль и сохранить работоспособность кисти.

Консервативное лечение:

• модификация нагрузок: избегать опоры на выпрямленную кисть, подъёма тяжестей с разогнутым запястьем, использовать нейтральное положение кисти;
• ортез на запястье при обострениях и нагрузочной работе, эргономика рабочего места;
• обезболивание: местные НПВС, короткие курсы таблетированных;
• внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов при синовите, ограниченно;
• лечебная физкультура с кистевым терапевтом: тренировка хвата, укрепление мышц предплечья, сохранение подвижности пальцев;
• физиотерапия как поддержка.

Хирургическое лечение:

• артроскопия кисти: ревизия, удаление повреждённых структур при ранних стадиях;
• денервация сустава: пересечение чувствительных веточек при стойкой боли с сохранёнными движениями;
• корригирующая операция после несращения ладьевидной кости и при нестабильности связок: восстановление геометрии останавливает развитие артроза у молодых;
• резекция проксимального ряда костей запястья: подвижный и обычно малоболезненный паллиатив при SLAC-кисти, сохраняет часть движений;
• частичный артродез: замыкание только разрушённых костей запястья с сохранением движений в остальном суставе;
• тотальный артродез лучезапястного сустава: замыкание сустава в функциональном положении при тяжёлой стадии; боль уходит полностью, кисть остаётся сильной, движения частично компенсируются лучелоктевым суставом и пальцами;
• эндопротезирование лучезапястного сустава: выполняется в отдельных центрах у тщательно отобранных пациентов с низкой нагрузкой на руку.

Выбор зависит от возраста, профессии, стадии и того, какая функция важнее пациенту: движения или сила и отсутствие боли. Это решение принимается совместно с хирургом кисти.

Профилактика артроза запястья это прежде всего правильное лечение его травм:

• точная репозиция переломов дистального отдела луча со восстановлением суставной поверхности, при необходимости оперативная;
• диагностика перелома ладьевидной кости при любой боли в основании кисти после падения, включая повторные снимки или КТ при сомнениях;
• полноценное лечение разрывов связок запястья, а не «перетерпеть растяжение»;
• защита кисти в спорте: кистевые бинты и фиксаторы у волейболистов, гимнастов, в тяжёлой атлетике;
• антивибрационная защита и режимы труда при работе с виброинструментом;
• эргономика: нейтральное положение кисти при работе за компьютером, подставки под запястья;
• своевременное лечение ревматоидного артрита и подагры.

Простое правило: боль в запястье после падения это всегда повод для снимка, даже если «прошло на следующий день»: несращение ладьевидной кости часто начинается именно с такого «лёгкого растяжения».

После артроскопии и денервации реабилитация короткая: 1-2 недели щадящего режима с ортезом, затем разработка движений и силы под контролем кистевого терапевта. После резекции проксимального ряда и частичного артродеза гипсовая иммобилизация составляет 4-8 недель до сращения, далее поэтапная разработка в течение 2-3 месяцев.

После тотального артродеза кисть фиксируется до сращения на 8-12 недель; затем программа адаптации: обучение выполнению бытовых и профессиональных задач с замкнутым суставом, тренировка силы хвата. Большинство пациентов возвращаются к ручному труду и вождению; отжимания и опора на разогнутую кисть исключаются навсегда.

Прогноз при грамотном ведении хороший: консервативные меры годами держат приемлемую функцию, а операции, даже артродез, дают сильную безболезненную руку для повседневной жизни и большинства профессий. Ключ к результату: правильное лечение исходной травмы и обращение к специалисту по кисти до того, как разрушение охватило весь сустав.

Если запястье болит при опоре и вращении, хрустит и ослабел хват, особенно если в прошлом были травмы кисти, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген, а при необходимости КТ и МРТ определят стадию и маршрут лечения.