Артроз плечевого сустава

Плечевой сустав устроен как мяч на неглубокой тарелке: большая головка плечевой кости почти не ограничена суставной впадиной лопатки, что даёт огромный объём движений и требует надёжной поддержки мышцами вращательной манжеты. При омартрозе хрящ между головкой и впадиной истончается, по краям впадины растут остеофиты, сустав деформируется и теряет гладкость скольжения.

Первичный, возрастной омартроз встречается заметно реже, чем артроз колена и бедра. Преобладают вторичные формы. Первая: посттравматическая, после переломов головки и шейки плеча, привычных вывихов и их операций. Вторая: артропатия при массивном хроническом разрыве вращательной манжеты: без мышечной поддержки головка мигрирует вверх, упирается в акромион и крышу сустава, хрящ стирается; типична для женщин старше 70 лет. Третья: исходы ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний. Четвёртая: асептический некроз головки плеча, в том числе на фоне приёма кортикостероидов. Отдельно надо различать омартроз и адгезивный капсулит («замороженное плечо»), которому на сайте посвящена отдельная статья: при капсулите ограничены и активные, и пассивные движения из-за капсулы, а хрящ цел; подходы к лечению разные.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) артроз плечевого сустава кодируется рубрикой M19.01 и смежными кодами группы M19 в зависимости от формы. Общие механизмы артроза разобраны в обзорной статье об артрозе.

Симптомы нарастают годами: от хруста и дискомфорта при движениях над головой до постоянной боли и жёсткой руки.

Характерные проявления:

• глубокая боль в плече при движениях, особенно с отведением руки вверх и заведением за спину;
• ночная боль, невозможность лежать на больном плече;
• хруст и поскрипывание при движениях;
• постепенное ограничение подвижности: трудно причесаться, застегнуть бюстгалтер, достать вещь с верхней полки;
• слабость руки из-за боли и атрофии мышц;
• периодические обострения с припухлостью;
• при артропатии на фоне разрыва манжеты: выраженная слабость подъёма руки, пощёлкивание;
• на поздних стадиях: боль в покое, грубая деформация, резкое ограничение всех движений.

Обратитесь к ортопеду при боли в плече дольше двух недель, ночной боли и ограничении движений. Срочно обследуйтесь после травмы с невозможностью поднять руку и при острой боли с деформацией: это признаки перелома или вывиха, требующих неотложного лечения, которое само по себе является профилактикой будущего артроза.

Причина омартроза: повреждение хряща или нарушение центрации головки во впадине.

Основные причины и факторы риска:

• переломы проксимального отдела плечевой кости, особенно с вовлечением суставной поверхности и неудовлетворительной репозицией;
• привычные вывихи плеча и их последствия: каждый вывих травмирует хрящ;
• массивные хронические разрывы вращательной манжеты без лечения;
• ревматоидный артрит и другие артриты;
• асептический некроз головки плеча: после приёма кортикостероидов, у водолазов, при серповидноклеточной анемии;
• перегрузки с работой руками выше головы: маляры, штукатуры, волейболисты, пловцы, теннисисты;
• метаболические причины: диабет, отложение кристаллов;
• возраст и женский пол для артропатии при разрывах манжеты;
• операции на плече в анамнезе.

Ускоряющие факторы: хроническая перегрузка руки на работе, неразработанные после травм движения, курение и злоупотребление алкоголем при некрозе головки.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед, при планировании эндопротезирования специалист по хирургии плеча.

Программа обследования:

• осмотр: объём активных и пассивных движений (ключевое различие с капсулитом), сила мышц манжеты, болезненные дуги, тесты на импинджмент и нестабильность;
• рентгенография в трёх проекциях, включая аксиальную: сужение щели, остеофиты, деформация головки, миграция головки вверх при разрыве манжеты;
• компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией при планировании протезирования: версия впадины, костный дефект;
• МРТ: состояние вращательной манжеты, хряща, сухожилия длинной головки бицепса;
• УЗИ плеча как скрининг манжеты;
• лабораторные анализы при подозрении на воспалительную причину;
• диагностическая блокада с анестетиком в субакромиальную сумку для различения источника боли;
• при иррадиации от шеи: неврологический осмотр и МРТ шейного отдела, боль от грыжи диска часто «звучит» в плечо.

Дифференциальную диагностику проводят с разрывами вращательной манжеты без артроза, субакромиальным импинджментом, адгезивным капсулитом, кальцифицирующим тендинитом, шейной радикулопатией и невропатией надлопаточного нерва. От точного диагноза зависит всё: капсулит лечат разработкой, манжету хирургией, а артроз вплоть до протезирования.

Лечение омартроза начинается консервативно; операция обсуждается при стойкой боли и выраженных стадиях.

Консервативное лечение:

• модификация нагрузок: избегать работы руками выше головы и резких рывков, разумная ежедневная активность сохраняется;
• обезболивание: местные и короткими курсами таблетированные НПВС;
• внутрисуставные и околосуставные инъекции глюкокортикоидов при обострениях, ограниченно по частоте;
• физиотерапия, мягкая разработка движений, укрепление доступных мышц;
• при артропатии с разрывом манжеты у неоперабельных пациентов: ортопедические приспособления и обезболивание.

Хирургическое лечение:

• артроскопическая санация и удаление остеофитов при ранних стадиях с механическими симптомами;
• эндопротезирование плечевого сустава: при выраженном артрозе с сохранённой манжетой выполняется анатомическое протезирование (головка и впадина), которое сохраняет биомеханику;
• реверсивное эндопротезирование: головка и впадина меняются местами; метод выбора при артропатии с разрывом манжеты и у пожилых с несостоятельными мышцами: дельтовидная мышца берёт на себя подъём руки, и пациенты снова поднимают руку;
• артродез плечевого сустава: редкая опция при невозможности протезирования, замыкание сустава в функциональном положении;
• одновременная реконструкция манжеты при её восстановимости в момент протезирования.

Прогноз операций хороший: современные протезы служат более 10-15 лет, обезболивание наступает у подавляющего большинства, объём движений зависит от исходного состояния мышц. Решение и тип протеза подбираются индивидуально хирургом плеча.

Профилактика омартроза сводится к бережному отношению к плечу и его травмам:

• качественное лечение переломов проксимального отдела плеча с восстановлением суставных поверхностей;
• лечение первого вывиха плеча у молодых с оценкой необходимости операции: каждый последующий вывих приближает артроз;
• не игнорировать хроническую слабость и боль плеча после 50 лет: разрыв манжеты, восстановленный вовремя, предотвращает артропатию;
• разумная техника в видах спорта с движениями над головой: подготовка мышц манжеты и лопатки;
• эргономика рабочих мест с работой выше головы: подмости вместо работы на вытянутых руках;
• контроль диабета и метаболических факторов;
• осторожность с длительными курсами кортикостероидов и алкоголем как факторами некроза головки.

Людям с уже установленным диагнозом: ежедневные мягкие движения рукой сохраняют подвижность, а вот «разработка через силу» и тяжёлая работа над головой ускоряют износ.

После эндопротезирования плеча рука первые недели фиксируется ортезом; пассивная разработка движений начинается уже в первые дни под контролем реабилитолога. Программа идёт поэтапно: пассивные движения, затем активные с поддержкой, затем укрепление; полный курс занимает 4-6 месяцев, окончательный результат оценивается к году. После реверсивного протезирования правила имплантации и ограничения (заведение руки внутрь и вверх до предела) обсуждаются с хирургом для предотвращения вывиха протеза.

После артроскопии и санации восстановление короче: 2-4 недели щадящего режима с ранней разработкой. При консервативном ведении реабилитация это ежедневная гимнастика в комфортном объёме и укрепление мышц лопатки и доступных волокон манжеты.

Прогноз при омартрозе при современном подходе благоприятный: консервативные меры годами удерживают приемлемую функцию, а эндопротезирование, особенно реверсивное при артропатии с разрывом манжеты, возвращает способность поднимать руку и обслуживать себя; именно эта операция считается одним из самых впечатляющих результатов современной ортопедии по восстановлению функции.

Если плечо болит при движениях и ночью, хрустит и не поднимается полностью, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Осмотр, рентген и при необходимости МРТ определят, что именно повреждено: хрящ, манжета или капсула, и подберут верную тактику.