Артроз тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав это шарнир из шаровидной головки бедренной кости и вертлужной впадины таза. Его хрящ амортизирует нагрузку при ходьбе, беге и подъёме по лестнице, а мышцы ягодиц и бедра стабилизируют конструкцию. При коксартрозе хрящ истончается, суставная щель сужается, по краям впадины растут остеофиты, головка деформируется и смещается вверх, отчего нога укорачивается и появляется хромота.

Коксартроз бывает первичным, связанным с возрастом, весом и наследственностью, и вторичным. Среди вторичных форм особое место занимает дисплазия тазобедренного сустава: врождённая недоразвитость впадины, из-за которой нагрузка распределяется неправильно и артроз развивается рано, нередко к 30-40 годам. Другие причины: асептический некроз головки бедра (после кортикостероидов, у злоупотребляющих алкоголем), перенесённая в детстве болезнь Пертеса, юношеский эпифизеолиз, импинджмент бедренно-вертлужного сочленения у активных молодых, ревматоидный артрит и травмы. Стадии от первой с минимальными изменениями до четвёртой с исчезнувшей щелью; общие механизмы артроза разобраны в обзорной статье об артрозе.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) коксартроз кодируется рубрикой M16 с уточнениями по стороне и форме (первичный, посттравматический, диспластический и другие).

Коксартроз годами развивается незаметно, а затем постепенно отбирает одно движение за другим.

Характерные проявления:

• боль в паху при нагрузке, отдающая в переднюю поверхность бедра, колено или ягодицу;
• стартовая боль после сидения и сна, проходящая при расхаживании;
• утренняя скованность до 20-30 минут;
• ограничение движений: рано исчезает внутренняя ротация, затем отведение; трудно завести ногу за ногу, надеть носки и обувь;
• хромота и быстрая утомляемость при ходьбе;
• пощёлкивание и чувство «заклинивания»;
• ночная боль в паху на поздних стадиях;
• укорочение ноги и перекос таза при смещении головки;
• слабость ягодичных мышц, «утиная» походка с раскачиванием.

К ортопеду стоит обратиться при боли в паху или необъяснимой боли в колене у взрослого (от бедра боль часто «звучит» именно в колено!) дольше двух недель. Срочно обследуйтесь при внезапной сильной боли в бедре с невозможностью наступить и опереться: возможен перелом шейки бедра у пожилых или некроз головки, состояния, требующие неотложного решения.

Причины коксартроза складываются из перегрузки, нарушенной геометрии сустава и ослабленного хряща.

Основные факторы риска:

• врождённая дисплазия тазобедренного сустава: впадина мелкая, головка покрыта не полностью;
• возраст старше 50-60 лет;
• избыточный вес: каждый лишний килограмм умножается нагрузкой на хрящ при шаге;
• асептический некроз головки бедра: кортикостероиды, алкоголь, кессонная болезнь, серповидноклеточная анемия;
• болезнь Пертеса и юношеский эпифизеолиз в анамнезе;
• фемороацетабулярный импинджмент у молодых активных: соударение шейки бедра и впадины при сгибании;
• травмы: переломы шейки и вертлужной впадины, вывихи;
• ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания;
• профессиональный спорт с ударными нагрузками и наследственность;
• женский пол после менопаузы.

Ускоряют прогрессирование: рост веса на фоне боли, полный отказ от движения (слабость мышц разгружает сустав от его «живого корсета»), работа «на ногах» с подъёмом тяжестей.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед, при планировании операции специалист по эндопротезированию тазобедренного сустава.

Программа обследования:

• осмотр: объём движений (внутренняя ротация ограничивается первой), сила ягодичных мышц, длина ног, походка, проба Тренделенбурга;
• рентгенография таза с обеими суставами стоя: сужение щели, остеофиты, деформация головки, признаки дисплазии и некроза;
• длинные рентгенограммы ног при планировании операции для расчёта размеров протеза и коррекции длины конечностей;
• МРТ на ранних стадиях и при подозрении на некроз: отёк костного мозга виден задолго до рентген-признаков;
• КТ с трёхмерной реконструкцией при сложной анатомии и дисплазии;
• лабораторные анализы для исключения воспалительных артритов;
• диагностическая инъекция анестетика в сустав под УЗ-контролем при сомнениях в источнике боли.

Дифференциальную диагностику проводят с вертеброгенной болью от грыж поясничного отдела (боль отдаёт по задней поверхности, а не в пах), трохантеритом (боль снаружи бедра), паховой грыжей, кистой и поражением подвздошно-поясничной сумки. Правильная локализация критична: на позвоночник и трохантерит операции на суставе не действуют.

Лечение коксартроза ступенчатое: пока сустав сохранён, задача состоит в разгрузке и укреплении; при разрушении показано эндопротезирование.

Консервативное лечение:

• снижение веса: важнейшая мера, минус 10% массы заметно уменьшает боль;
• ЛФК: укрепление ягодичных мышц и мышц кора без ударных нагрузок: плавание, велосипед, эллипс, скандинавская ходьба;
• трость в противоположной больному суставу руке: снимает до 40% нагрузки;
• обезболивание: местные и короткими курсами таблетированные НПВС с осторожностью у пожилых;
• внутрисуставные инъекции (глюкокортикоиды при обострении, гиалуроновая кислота курсом) под УЗ-контролем, эффект индивидуален;
• физиотерапия как поддержка.

Хирургическое лечение:

• артроскопия при импинджменте у молодых: обработка костных выступов до развития артроза останавливает процесс;
• корригирующие остеотомии при дисплазии у молодых пациентов: переориентация впадины или бедра, чтобы хрящ нагружался правильно;
• эндопротезирование тазобедренного сустава: операция выбора при третьей-четвёртой стадии с болью, ограничивающей жизнь; современные протезы служат 15-25 лет, подавляющее большинство пациентов забывают о суставе полностью;
• у молодых с высокой нагрузкой обсуждаются парные поверхности трения (керамика-керамика, металл-металл ограниченно), у пожилых стандартные пары;
• ревизионное протезирование при износе первого протеза через десятилетия.

Откладывать эндопротезирование «до последнего» невыгодно: при крайне разрушенном суставе операция технически сложнее, восстановление дольше, а годы жизни с болью и малоподвижностью ускоряют старение всего организма.

Профилактика коксартроза начинается в младенчестве и продолжается всю жизнь:

• УЗИ тазобедренных суставов всем младенцам в 1 месяц: ранняя диагностика дисплазии и её лечение шинами позволяют вырастить здоровый сустав;
• контроль веса на протяжении взрослой жизни;
• регулярная физическая активность с укреплением ягодиц и мышц спины;
• осторожность с длительными курсами кортикостероидов и алкоголем как факторами некроза головки;
• адекватное лечение травм бедра у молодых;
• разумный подход к марафонским и ударным нагрузкам при факторах риска;
• при импинджменте и боли в паху у активной молодёжи: ранняя консультация, пока процесс обратим;
• после 45-50 лет: внимание к боли в паху, не списывая её только на «остеохондроз».

Пациентам с уже начавшимся коксартрозом: ежедневная ходьба в комфортном объёме, вес и сильные мышцы это их «второй протез», работающий годы.

После эндопротезирования тазобедренного сустава по современным ускоренным протоколам вставание и первые шаги происходят в день операции или на следующие сутки. Ограничения (не сгибать бедро более 90 градусов, не скрещивать ноги, не заворачивать стопу внутрь) соблюдаются 6-12 недель в зависимости от доступа и решением хирурга; тренировки ходьбы и лестницам идут под контролем инструктора. Возвращение к офисной работе через 4-6 недель, к вождению через 4-6 недель, к спорту без ударных нагрузок через 3 месяца, полная активность к 6 месяцам.

После остеотомий период разгрузки дольше, 8-12 недель на костылях до сращения, затем поэтапная разработка в течение 6-12 месяцев. При консервативном ведении реабилитация это образ жизни: регулярные тренировки мышц, контроль веса и дозированная аэробная нагрузка.

Прогноз при коксартрозе при современном подходе благоприятный: консервативные меры на ранних стадиях откладывают операцию на годы и десятилетия, а эндопротезирование справедливо называют операцией века: свыше 90% пациентов получают безболезненный подвижный сустав на десятилетия и возвращаются к обычной жизни, включая путешествия и сад.

Если пах болит при ходьбе, появилась хромота или трудно надеть носки, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген таза стоя и осмотр за один визит определят стадию и реальный план действий.