Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК)

Головка бедренной кости кровоснабжается тонкими сосудами, заходящими в кость с ограниченного участка шейки: запасных путей у неё почти нет. Когда этот кровоток прерывается, участок кости погибает. Дальше развивается драма в несколько актов: мёртвая кость теряет прочность; организм медленно врастает в неё сосудами, рассасывая и замещая погибшее; в этот переходный период, когда старая структура уже слаба, а новая ещё не построена, обычная нагрузка приводит к перелому под хрящом (симптом полумесяца на снимках) и сплющиванию головки. Сплющенная головка перестаёт быть шаром, хрящ стирается, и формируется тяжёлый вторичный коксартроз.

По международной классификации ARCO выделяют стадии: первая, когда изменения видны только на МРТ; вторая, с участками уплотнения кости без сплющивания; третья, с переломом и коллапсом головки; четвёртая, со вторичным артрозом. Эта градация практична: пока стадия не перешагнула вторую, головку можно сохранить; на третьей-четвёртой речь идёт о протезировании.

У детей аналогичный процесс называется болезнью Пертеса, ей посвящена отдельная статья: детский организм перестраивает кость лучше, и прогноз там иной. У взрослых, напротив, без лечения коллапс практически неизбежен. В Международной классификации болезней (МКБ-10) асептический некроз головки бедренной кости кодируется рубрикой M87.0 (идиопатический) с вариантами M87.1-M87.9 при уточнённых причинах.

Первый симптом: боль в паху, часто внезапная, без травмы, отдающая в бедро или колено. Важно: рентген на этой стадии обычно нормальный, и пациента нередко отпускают с «поясничной болью», а болезнь прогрессирует.

Характерные проявления по стадиям:

• стадии 1-2: боль в паху при нагрузке и ночью, хромота после долгой ходьбы, ограничение внутренней ротации бедра, быстрая утомляемость ноги;
• стадия 3 (коллапс): резкое усиление боли, хромота становится постоянной, объём движений заметно падает, появляется симптом «стартовой» боли при вставании;
• стадия 4 (вторичный артроз): картина коксартроза с болью при каждом шаге, ночными болями, укорочением ноги и выраженной хромотой;
• при двустороннем процессе: «утиная» походка, трудности с обувью и вставанием из низких кресел.

Обратитесь к ортопеду при необъяснимой боли в паху у молодого взрослого, особенно на фоне приёма кортикостероидов, алкоголя или дайвинга: МРТ на этой стадии уже покажет истину. Срочно показаться врачу нужно при резком скачке боли с невозможностью наступить: это возможно надлом головки.

Причина АНГБК: остановка кровотока в сосудах головки. У части пациентов она связана с понятным внешним фактором, у 30-40% остаётся необъяснённой (идиопатическая форма).

Основные причины и факторы риска:

• кортикостероиды: курсы высоких доз, пульс-терапия, длительный приём: главный ятрогенный фактор;
• злоупотребление алкоголем: вторая по частоте причина, действует напрямую на сосуды и жировой обмен костного мозга;
• серповидноклеточная анемия и другие гемоглобинопатии: тромбоз сосудов;
• кессонная болезнь у водолазов и дайверов: газовые пузыри закупоривают сосуды;
• перенесённые переломы шейки бедра и вывихи бедра;
• системные болезни: системная красная волчанка, васкулиты, панкреатит;
• нарушения свёртывания: тромбофилии и гипофибринолиз;
• курение, лучевая терапия, болезнь Гоше, ВИЧ;
• мужской пол и возраст 25-45 лет.

Ускоряющие факторы: продолжение приёма стероидов в высоких дозах, алкоголь на фоне болезни, нагрузка на больную ногу без опоры.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед, при поиске причины совместно с ревматологом, эндокринологом или гематологом. Ключевой принцип: при подозрении на АНГБК исследование первой линии это МРТ, а не рентген.

Программа обследования:

• МРТ тазобедренных суставов обоих: чувствительность выше 95% на ранней стадии; характерный «двойной контур» и отёк костного мозга;
• рентгенография в двух проекциях: для стадии и динамики; признак полумесяца и сплющивание видны с 3 стадии;
• КТ при планировании операций: точная карта поражения и целостности кортикальной пластины;
• сцинтиграфия костей при недоступности МРТ;
• лабораторный поиск причины: липиды, коагулограмма с расширенной панелью тромбофилии, электрофорез гемоглобина при показаниях, печёночные пробы, расспрос о стероидах, алкоголе, погружениях;
• рентген-денситометрия и оценка сопутствующего остеопороза;
• при сопутствующих болезнях: консультации профильных специалистов для коррекции терапии.

Дифференциальную диагностику проводят с ранним коксартрозом, транзиторным остеопорозом бедра (у беременных и среднего возраста, проходит сам), болевой дисфункцией, поясничной радикулопатией и инфекционным поражением. Ошибка стадии здесь равносильна ошибке лечения: разгрузочная операция на сплющенной головке бессильна.

Лечение АНГБК зависит от стадии и строится вокруг одной цели: успеть до коллапса головки.

Ранние стадии (до коллапса, малый очаг):

• разгрузка конечности: костыли или трость на 4-8 недель в болевой период, отказ от ударных нагрузок;
• медикаментозная поддержка: бисфосфонаты замедляют коллапс по ряду исследований, дезагреганты и статины обсуждаются как вспомогательные средства;
• декомпрессия ядра головки: туннелизация очага через шейку; снижает внутрикостное давление и боль, запускает врастание сосудов; технически простая операция с быстрым восстановлением;
• усиленная декомпрессия с подсадкой костного аутотрансплантата, васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости или концентрата костного мозга: для очагов среднего размера, цель механически подпереть подхрящевую зону;
• ротационные остеотомии бедра: у молодых выводят здоровый участок головки под нагрузку, применяются ограниченно из-за сложности.

Поздние стадии (коллапс и вторичный артроз):

• эндопротезирование тазобедренного сустава: основное решение при 3-4 стадии с болью; у молодых используются износостойкие пары трения, а ревизионные операции при необходимости выполняются и через 15-20 лет;
• у крайне соматически отягощённых пациентов обсуждаются паллиативные варианты и ограниченные вмешательства.

Обязательное условие любого лечения: устранение повреждающего фактора. Пересмотр стероидной терапии с лечащим врачом (снижение дозы или замена схемы, но не самостоятельная отмена), полный отказ от алкоголя, прекращение погружений у дайверов, лечение основного заболевания. Без этого сохранённая операцией головка может погибнуть повторно.

Профилактика АНГБК сводится к защите сосудов головки от известных факторов:

• кортикостероиды только по назначению и в минимально эффективных дозах; пациенты на длительной терапии знают свои схемы и не повышают дозы самостоятельно;
• умеренность с алкоголем или полный отказ;
• соблюдение режимов декомпрессии у водолазов и дайверов, обучение и сертификаты;
• своевременное лечение переломов шейки бедра и вывихов;
• контроль системных заболеваний и тромбофилий;
• отказ от курения;
• при появлении боли в паху на фоне факторов риска: настаивать на МРТ, а не довольствоваться нормальным рентгеном.

Пациентам, уже перенёсшим АНГБК на одном бедре, рекомендуется контрольное МРТ второго бедра: процесс двусторонний у половины больных, и раннее выявление второй стороны сохраняет возможность органосохраняющей операции.

После декомпрессии и костной пластики головки: частичная разгрузка на костылях 4-8 недель (при васкуляризированном трансплантате дольше, до 3 месяцев), затем поэтапная нагрузка с ЛФК на мышцы ягодиц и бедра; контрольное МРТ и рентген через 3-6 месяцев оценивают перестройку кости. Возвращение к спорту без ударных нагрузок через 4-6 месяцев, бег и прыжки обсуждаются индивидуально в зависимости от состояния головки.

После эндопротезирования восстановление идёт по стандартным протоколам: подъём в первые сутки, ограничительные меры 6-12 недель, возврат к обычной жизни через 6-8 недель, полная активность к 3-6 месяцам. У молодых пациентов с АНГБК важно грамотно дозировать ударные нагрузки ради срока службы протеза.

Прогноз определяется стадией на момент лечения: небольшие очаги, выявленные до коллапса и лечённые декомпрессией с разгрузкой, у значительной части пациентов стабилизируются на годы и десятилетия. Коллапсировавшая головка без операции закономерно ведёт к тяжёлому артрозу. Именно поэтому ранняя МРТ-диагностика при боли в паху у молодых взрослых с факторами риска это не избыточность, а стандарт разумной экономии собственного сустава.

Если пах болит без травмы, особенно на фоне приёма гормональных препаратов, алкоголя или занятий дайвингом, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду и попросите МРТ тазобедренных суставов. Пока головка сохраняет форму, у медицины есть инструменты её сберечь.