Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит) — это хроническое воспалительное заболевание, которое начинается преимущественно в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике и постепенно ведёт к окостенению связок и сращению позвонков. Позвоночник теряет подвижность, появляется характерная «поза просителя» с согнутой спиной. Болезнь относится к серонегативным спондилоартритам, чаще начинается в 20–30 лет, у мужчин встречается в 2–3 раза чаще, чем у женщин.

Ранние проявления легко спутать с обычной болью в спине: воспалительная боль в пояснице и ягодицах, усиливающаяся ночью и в покое, скованность по утрам более 30 минут, облегчение от движения и разминки. Именно поэтому от первых симптомов до диагноза часто проходят годы. К воспалению позвоночника со временем присоединяются артриты периферических суставов, энтезиты (воспаление мест прикрепления сухожилий), воспаление глаз (увеит), редко — поражение сердца, почек и лёгких.

В МКБ-10 болезнь Бехтерева кодируется рубрикой M45 (анкилозирующий спондилит). Полностью вылечить её нельзя, но современные препараты — НПВС и биологическая терапия — позволяют затормозить окостенение и сохранить подвижность на десятилетия. Ключевое значение имеют ранняя диагностика (МРТ крестцово-подвздошных сочленений) и регулярные занятия лечебной физкультурой.

Главный симптом — воспалительная боль в пояснице и ягодицах, которая усиливается в покое и ночью, а от движения уменьшается.

Характерные проявления:

• утренняя скованность в пояснице дольше 30 минут, проходящая после разминки;
• боль в крестце и ягодицах, часто чередующаяся, усиливающаяся во второй половине ночи;
• постепенное ограничение подвижности позвоночника: труднее наклоняться, поворачиваться, дотянуться до пола;
• уменьшение экскурсии грудной клетки при дыхании;
• боль и припухлость периферических суставов: тазобедренных, коленных, голеностопных, реже плечевых;
• боль в пятках (энтезит ахиллова сухожилия и подошвенной фасции);
• покраснение, светобоязнь и боль в одном глазу (передний увеит);
• на поздних стадиях — сгорбленная осанка, сращение позвонков, одышка.

Обратитесь к ревматологу, если боль в спине длится больше трёх месяцев, возникает ночью, начинается до 40–45 лет и проходит после движения. Срочно обратитесь за помощью при внезапной боли и покраснении глаза — увеит требует лечения в течение суток, а также при стойком повышении температуры и падении зрения.

Причина болезни Бехтерева — сочетание генетической предрасположенности и факторов, запускающих аутоиммунное воспаление в суставах и местах прикрепления сухожилий.

Основные причины и факторы риска:

• наследственность: ген HLA-B27 обнаруживается у 90–95% больных; риск для носителя при болезни родственника первой линии повышен в десятки раз;
• возраст 15–35 лет — типичный дебют заболевания;
• мужской пол: течение у мужчин обычно более агрессивное;
• кишечные инфекции и дисбиоз, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• урогенитальные и носоглоточные инфекции как триггер дебюта;
• психические и физические перегрузки, переохлаждение;
• травмы позвоночника и таза.

Ускоряющие факторы: курение (усиливает воспаление и окостенение), малоподвижный образ жизни, нелеченые очаги хронической инфекции. Отягощённый семейный анамнез — повод наблюдаться у ревматолога даже при минимальных жалобах.

Диагностикой занимается ревматолог. Задачи: отличить воспалительную боль в спине от механической, найти сакроилиит (воспаление крестцово-подвздошных сочленений) и оценить вовлечение суставов и внутренних органов.

Программа обследования:

• осмотр с функциональными пробами: проба Отта и Шобера (подвижность поясницы), измерение экскурсии грудной клетки, тест Томайера (наклон вперёд);
• рентгенография крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника: сакроилиит, «бамбуковая палка» на поздних стадиях;
• МРТ крестцово-подвздошных сочленений с контрастом — основной метод ранней диагностики: костный отёк виден за годы до рентгенологических изменений;
• анализ крови на HLA-B27;
• СОЭ и С-реактивный белок — маркеры активности воспаления;
• ревматоидный фактор и анти-ЦЦП — для исключения ревматоидного артрита;
• анализ кала на кальпротектин при подозрении на воспаление кишечника;
• консультация офтальмолога с осмотром щелевой лампой при симптомах увеита.

Дифференциальную диагностику проводят с механической болью в спине, остеохондрозом, дегенеративным стенозом, псориатическим и реактивным артритом, фибромиалгией и синдромом гипермобильности. Ключевой признак болезни Бехтерева — воспалительный ритм боли: ночь, покой, молодой возраст и облегчение от разминки.

Цель лечения — снять воспаление, остановить окостенение и сохранить подвижность; болезнь хроническая, терапия длится годами.

Базовое лечение:

• НПВС в полной противовоспалительной дозе длительными курсами: основа терапии, снимает боль и замедляет рентгенологическое прогрессирование;
• лечебная физкультура ежедневно: дыхательная гимнастика, растяжка, плавание, упражнения на осанку — единственный метод, сохраняющий подвижность позвоночника;
• при артритах периферических суставов — сульфасалазин или метотрексат по решению ревматолога;
• биологическая терапия (ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина-17) — при неэффективности двух НПВС в течение 2–4 недель, по назначению ревматолога;
• локальные инъекции глюкокортикоидов в воспалённые суставы и места прикрепления сухожилий;
• курсы физиотерапии и массажа как дополнение к ЛФК.

Хирургическое лечение требуется редко:

• эндопротезирование тазобедренных суставов при их тяжёлом поражении;
• корригирующая остеотомия позвоночника при выраженной «позе просителя»;
• операции на глазу при осложнениях увеита.

Чего делать нельзя: прекращать упражнения при улучшении, лечиться только обезболивающими без базисной терапии, курить и спать на высокой подушке — это ускоряет окостенение и фиксирование порочной осанки.

Первичная профилактика болезни Бехтерева невозможна из-за наследственной природы, но реально снизить риски дебюта и замедлить прогрессирование:

• при носительстве HLA-B27 и случаях болезни в семье — наблюдение у ревматолога и настороженность к воспалительной боли в спине;
• лечение кишечных и урогенитальных инфекций до выздоровления, контроль воспалительных заболеваний кишечника;
• отказ от курения — главный модифицируемый фактор;
• регулярная физическая активность: плавание, ходьба, гимнастика для позвоночника;
• сон на жёстком матрасе с низкой подушкой, рабочее место с поддержкой осанки;
• избегание переохлаждений и хронических перегрузок позвоночника;
• контроль веса.

Пациентам с установленным диагнозом главная профилактика осложнений — ежедневная ЛФК, регулярный приём назначенной терапии и ежегодный осмотр офтальмолога, даже если глаза не беспокоят.

Реабилитация при болезни Бехтерева — это пожизненная физическая активность, а не разовый курс. Основа: ежедневная гимнастика на подвижность позвоночника и грудной клетки, дыхательные упражнения, плавание и ходьба. Занятия с инструктором ЛФК 2–3 раза в год помогают освоить правильную технику и обновить программу, между курсами упражнения выполняются дома.

В периоды обострения нагрузку снижают, но не отменяют: допустимы упражнения в положении лёжа и в бассейне, в тёплой воде. При артрите тазобедренных суставов добавляются упражнения на их подвижность и укрепление ягодичных мышц. Курсы массажа и мануальной терапии — только вне обострения и щадяще: грубые воздействия на анкилозированный позвоночник опасны переломами.

Прогноз при современном лечении благоприятный: у большинства пациентов сохраняются работоспособность и активная жизнь, особенно при раннем старте терапии. Осложнения — выраженный анкилоз, поражение тазобедренных суставов, увеит, остеопороз с риском переломов позвоночника — развиваются при позднем лечении и курении. Каждые 6–12 месяцев нужен контроль у ревматолога с оценкой подвижности, воспалительных маркеров и при необходимости — МРТ.

Если боль в спине возникает по ночам, утром скованность и после разминки становится легче — запишитесь на приём к ревматологу. Ранняя диагностика с МРТ крестцово-подвздошных сочленений и вовремя начатая терапия позволяют десятилетиями сохранять подвижность позвоночника.