Болезнь де Кервена

Болезнь де Кервена — это стенозирующий тендовагинит первого тыльного канала запястья, через который проходят сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца. Оболочка сухожилий при хронической перегрузке воспаляется и утолщается, просвет фиброзного канала сужается, и скольжение сухожилий становится болезненным и затруднённым. Заболевание описал швейцарский хирург Фриц де Кервен в 1895 году, и с тех пор оно остаётся одной из самых частых причин боли на лучевой стороне запястья.

Типичные группы риска — матери грудных детей (нагрузка на запястье при подъёме ребёнка за туловище), люди с однообразной ручной работой: вязальщицы, швеи, парикмахеры, пользователи компьютерной мыши, а также пациенты с ревматоидным артритом и женщины в послеродовом периоде и менопаузе. Болезнь проходит стадии отёка, стеноза и хронического стеноза с утренней скованностью; у части пациентов в канале обнаруживаются добавочные сухожильные пучки, предрасполагающие к ущемлению.

В МКБ-10 болезнь де Кервена кодируется рубрикой M65.4 (стенозирующий тендовагинит в области шиловидного отростка лучевой кости). От артроза первого пястно-запястного сустава её отличает боль в самой кисти у основания пальца и рентгеновские признаки артроза, от синдрома пересечения (интерсекшн) — боль выше по предплечью, от латерального эпикондилита — локализация боли в локте.

Все симптомы концентрируются на лучевой стороне запястья и связаны с движениями большого пальца.

Характерные проявления:

• боль у шиловидного отростка лучевой кости, отдающая в большой палец и предплечье;
• усиление боли при поднимании ребёнка, кружки, отжимании белья;
• положительный тест Финкельштейна: резкая боль при отведении кисти с прижатым к ладони большим пальцем;
• отёк и утолщение тканей над первым каналом;
• ощущение трения и щелчков при движениях пальца;
• утренняя скованность кисти;
• слабость хвата с участием большого пальца;
• при хроническом течении — постоянная тупая боль и ограничение движений.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли у основания большого пальца, которая держится больше двух недель и усиливается при бытовых движениях. Срочно обратитесь после укуса, раны или инъекции в этой зоне при нарастающей боли, отёке и температуре: гнойный тендовагинит распространяется по каналам кисти и требует экстренной операции.

Причина — хроническая перегрузка сухожилий первого канала: оболочка воспаляется, утолщается и сужает просвет канала.

Основные причины и факторы риска:

• подъём грудного ребёнка с опорой на запястье — типичный сценарий у молодых матерей;
• повторяющиеся движения большого пальца с отклонением кисти: вязание, шитьё, работа ножницами;
• длительная работа с компьютерной мышью и активное использование смартфона;
• профессии с однообразной ручной нагрузкой: слесари, маляры, упаковщики;
• ревматоидный артрит и другие воспалительные болезни суставов;
• гормональные перестройки: беременность, послеродовой период, менопауза;
• прямая травма запястья с отёком канала;
• анатомическая узость канала и добавочные сухожильные пучки.

Течение утяжеляет продолжение той же нагрузки: чем дольше рука работает через боль, тем плотнее становится оболочка сухожилий и тем труднее консервативное лечение.

Диагноз в большинстве случаев клинический; задача обследования — подтвердить стеноз первого канала и исключить похожие состояния кисти.

Программа обследования:

• осмотр с пальпацией шиловидного отростка и оценкой отёка;
• тест Финкельштейна (Эйхгофа): боль при отведении кисти в сторону мизинца с прижатым большим пальцем;
• УЗИ первого канала: утолщение оболочек, жидкость, добавочные сухожилия;
• рентгенография запястья для исключения артроза первого пястно-запястного сустава и костной патологии;
• оценка функции кисти и силы хвата;
• обследование на ревматоидный артрит при сопутствующих болях в суставах;
• уточнение анатомии канала по УЗИ при подготовке к операции.

Дифференциальную диагностику проводят с артрозом пястно-запястного сустава большого пальца, синдромом пересечения сухожилий выше по предплечью, латеральным эпикондилитом и шейной радикулопатией C6. Ключевое отличие болезни де Кервена — точечная боль над первым каналом и положительный тест Финкельштейна.

Лечение ступенчатое: сначала покой и противовоспалительная терапия с блокадой, при её неэффективности — небольшая операция.

Консервативное лечение:

• ортез с фиксацией большого пальца («спайка») на 3–6 недель;
• исключение провоцирующих движений: смена способа подъёма ребёнка, эргономика работы;
• НПВС внутрь и наружно при умеренной боли;
• инъекция глюкокортикоида в канал — самый эффективный консервативный метод;
• физиотерапия после стихания боли;
• ЛФК и разработка большого пальца после снятия ортеза.

Хирургическое лечение при неэффективности консервативных мер:

• рассечение (релиз) первого тыльного канала — амбулаторная операция под местной анестезией;
• освобождение добавочных сухожильных пучков в ходе вмешательства;
• движения пальцем разрешают рано, полное восстановление занимает 4–6 недель.

Чего делать нельзя: терпеть боль и продолжать ту же ручную нагрузку «с ортезом под одеждой» без разгрузки, а также самостоятельно вводить гормоны и греть острое воспаление — без устранения перегрузки стеноз возвращается даже после инъекции.

Снизить риск стенозирующего тендовагинита можно изменением бытовых стереотипов:

• подъём ребёнка двумя руками с поддержкой спины, а не рывком за подмышки;
• перерывы и разминка кистей при однообразной ручной работе и работе за компьютером;
• чередование видов нагрузки у вязальщиц и рукодельниц;
• ортез при первых болях у большого пальца, не дожидаясь хронической стадии;
• лечение воспалительных заболеваний суставов;
• щадящие стереотипы работы запястьем при беременности и после родов.

Прогноз хороший: после инъекции боль уходит у большинства пациентов, после рассечения канала — практически у всех; рецидивы связаны с возвратом к прежней перегрузке.

После снятия ортеза или операции реабилитация занимает 4–6 недель: разработка движений большого пальца, укрепление мышц кисти упражнениями с эластичной лентой и мягким пластилином, восстановление хвата. Занятия начинают плавно, избегая резких движений в первые недели.

После рассечения канала боль уходит быстро, но рубцу нужно 6–8 недель на дозревание: в этот период избегают тяжёлых рывковых нагрузок. При смене рабочего стереотипа и укреплении кисти рецидивы редки, и функция кисти полностью восстанавливается.

Если болит запястье со стороны большого пальца и мешает поднимать ребёнка или работать — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Осмотр с тестом Финкельштейна и УЗИ за один визит подтвердят болезнь де Кервена и позволят начать лечение с ортеза или инъекции.