Болезнь Форестье

Болезнь Форестье — это диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ): избыточное образование костной ткани в связках и энтезах. Классические критерии Резника: «текучие» окостенения передней продольной связки минимум на четырёх смежных позвонках, сохранная высота межпозвонковых дисков и отсутствие анкилоза крестцово-подвздошных суставов. Помимо позвоночника, гиперостоз затрагивает места прикрепления сухожилий по всему скелету — пятки, таз, локти, где формируются массивные энтезофиты.

Заболевание тесно связано с обменными нарушениями: ожирением, инсулинорезистентностью и диабетом 2 типа, гиперурикемией и дислипидемией, поэтому его нередко называют «обменной болезнью связок». Встречается у людей старше 50 лет, чаще у мужчин; часто протекает бессимптомно и выявляется случайно на снимках. У части пациентов гиперостоз сочетается с оссификацией задней продольной связки, которая может сдавливать спинной мозг.

В МКБ-10 болезнь Форестье кодируется рубрикой M48.1 (анкилозирующий гиперостоз). От болезни Бехтерева её отличают возраст дебюта после 50 лет, отсутствие анкилоза крестцово-подвздошных суставов, отрицательный HLA-B27 и механический, а не воспалительный ритм боли; от распространённого спондилёза — сохранная высота дисков при огромных «текучих» наростах.

У многих людей болезнь протекает малосимптомно и выявляется случайно на снимках; у части пациентов формируется характерная картина.

Характерные проявления:

• утренняя скованность и тупая боль в грудном отделе позвоночника;
• постепенное ограничение разгибания и поворотов туловища;
• ощущение «деревянной», ригидной спины;
• боль в пояснице и шее при массивном гиперостозе;
• нарушение глотания и ощущение кома при костных наростах в шейном отделе;
• боль в пятках, локтях и области таза из-за энтезофитов;
• признаки сдавления спинного мозга при оссификации задней продольной связки (редко);
• случайная находка массивных «текучих» окостенений на рентгене без жалоб.

Обратитесь к травматологу-ортопеду или неврологу при стойкой скованности спины после 50 лет и массивных наростах, видимых на снимках: важно отличить болезнь Форестье от воспалительных заболеваний позвоночника. Срочно обратитесь при затруднении глотания с поперхиванием и при появлении слабости или онемения в конечностях — сдавление пищевода или спинного мозга требует скорого лечения.

Причина болезни Форестье не установлена: это избыточное образование костной ткани в связках, тесно связанное с метаболическими нарушениями.

Основные причины и факторы риска:

• ожирение и метаболический синдром;
• сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность;
• возраст старше 50 лет: болезнь почти не встречается у молодых;
• мужской пол: заболеваемость в 2 раза выше, чем у женщин;
• гиперурикемия и подагра;
• нарушения липидного обмена;
• семейная предрасположенность к массивным энтезофитам;
• обсуждаемая роль избытка витамина A в питании.

Прогрессирование подстёгивает неконтролируемый вес и гипергликемия: прибавка массы тела усиливает и нагрузку на энтезы, и метаболический фон, на котором связки окостеневают быстрее.

Диагноз устанавливает травматолог-ортопед или невролог по критериям Резника; главная задача — отличить доброкачественный гиперостоз от анкилозирующего спондилита.

Программа обследования:

• рентгенография грудного и поясничного отделов: «текучие» окостенения минимум на четырёх смежных позвонках;
• оценка высоты межпозвонковых дисков — при болезни Форестье она сохранена;
• КТ или МРТ позвоночника при неясной картине и признаках сдавления;
• рентгенография таза и пяток: массивные энтезофиты как подтверждающие находки;
• оценка крестцово-подвздошных суставов — при ДИСГ они не анкилозированы;
• кровь на HLA-B27, СОЭ и С-реактивный белок для дифдиагноза с болезнью Бехтерева;
• глюкоза, HbA1c, липиды и мочевая кислота — поиск метаболического фона.

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Бехтерева, распространённым спондилёзом, оссификацией задней продольной связки и обычными остеофитами. Ключевые различия: возраст дебюта после 50 лет, сохранность дисков и крестцово-подвздошных суставов, механический, а не воспалительный характер боли.

Специфической терапии, «растворяющей» гиперостоз, не существует: лечение направлено на боль, подвижность и контроль метаболического фона.

Базовое лечение:

• НПВС при болевых эпизодах короткими курсами;
• снижение массы тела — ключевое модифицируемое звено;
• контроль глюкозы и лечение диабета вместе с эндокринологом;
• коррекция липидов и мочевой кислоты;
• ежедневная гимнастика на подвижность позвоночника и растяжку;
• плавание и ходьба как основные виды активности;
• физиотерапия и массаж мышц спины.

Хирургическое лечение требуется редко:

• резекция шейных костных наростов при нарушении глотания;
• декомпрессия спинного мозга при оссификации задней продольной связки;
• стабилизирующие вмешательства при переломе ригидного позвоночника.

Чего делать нельзя: лечить болезнь «как Бехтерева» длительными курсами биологической терапии без установленного диагноза и подвергать ригидный позвоночник мануальным «вправлениям» — кости у таких пациентов ломаются от минимальной травмы, а гиперостоз биопрепаратами не лечится.

Профилактика болезни Форестье — это профилактика метаболических нарушений:

• контроль массы тела в среднем и пожилом возрасте;
• раннее выявление и компенсация сахарного диабета 2 типа;
• контроль холестерина и мочевой кислоты;
• регулярная физическая активность, поддерживающая подвижность позвоночника;
• отказ от курения и умеренность в алкоголе;
• при выявленном гиперостозе — обследование на скрытые нарушения обмена.

Прогноз для жизни благоприятный; главные задачи — сохранить подвижность туловища и не допустить перелома ригидного позвоночника, для чего важны осторожность при падениях и отказ от агрессивных мануальных манипуляций.

Реабилитация строится на ежедневной гимнастике: упражнения на ротацию и разгибание грудного отдела, растяжку грудных мышц, укрепление мышц кора. Полезны плавание, скандинавская ходьба и занятия в группах здоровья; реабилитолог подбирает программу с учётом сопутствующего диабета и веса пациента.

Специальных ограничений нет, но пожилым пациентам с массивным гиперостозом важно беречь позвоночник от падений и резких скручиваний: жёсткая, окостеневшая спина переламывается от сравнительно небольшой травмы, а срастаются такие переломы плохо. При регулярных занятиях и контроле веса большинство пациентов сохраняют бытовую активность и хорошее качество жизни.

Если после 50 лет спина стала «деревянной», а на снимках видны массивные наросты — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Осмотр и рентгенография позволят отличить болезнь Форестье от болезни Бехтерева и подобрать программу, сохраняющую подвижность.