Болезнь Келлера

Болезнь Келлера — общее название двух разных остеохондропатий стопы. Болезнь Келлера I — это асептический некроз ладьевидной кости предплюсны, типичный для мальчиков 3–7 лет: незрелая кость, испытывающая нагрузку при формировании свода стопы, временно теряет кровоснабжение и перестраивается. Болезнь Келлера II (инфарция Фрайберга) — остеонекроз головки плюсневой кости, обычно второй, у девочек 12–18 лет, связанный с перегрузкой переднего отдела стопы в период роста.

Течение проходит фазы некроза, фрагментации и восстановления и занимает от 1 до 3 лет. При болезни Келлера I ладьевидная кость у большинства детей восстанавливается полностью — это одна из самых доброкачественных остеохондропатий. При поражении головки плюсневой кости у подростков исход осторожнее: головка может остаться уплощённой, развивается артроз плюснефалангового сустава с ограничением разгибания пальца и болью при ходьбе.

Обе формы относят к юношеским остеохондрозам стопы (в МКБ-10 — рубрика M92). Отличать их нужно от переломов костей стопы (в анамнезе острая травма), ювенильного идиопатического артрита (множественные суставы, утренняя скованность, воспалительные сдвиги в крови) и плоскостопия с усталостными болями. Решающую роль играет рентгенография и МРТ: картина локального некроза одной кости при сохранности суставов характерна именно для болезни Келлера.

Симптомы зависят от формы: у малышей поражается внутренний край свода стопы, у подростков — передний отдел.

Характерные проявления:

• у детей 3–7 лет: боль на тыле стопы в проекции ладьевидной кости при ходьбе;
• припухлость и болезненность в области внутреннего края свода;
• хромота и хождение по наружному краю стопы, отказ от бега;
• у подростков 12–18 лет: боль под вторым и третьим пальцами переднего отдела;
• усиление боли при ходьбе, прыжках и в обуви на каблуке;
• припухлость у основания пальца и ограничение его разгибания;
• небольшое утолщение поражённой плюсневой кости;
• скованность и щелчки в плюснефаланговом суставе на поздних стадиях.

Покажите ребёнка детскому травматологу-ортопеду при хромоте без предшествующей травмы, болях в стопе и отказе от подвижных игр. Срочно обратитесь при выраженной боли, покраснении и повышении температуры: остеомиелит и септический артрит имитируют остеохондропатию и требуют экстренного лечения.

Причина обеих форм — нарушение кровоснабжения растущей кости на фоне повышенной механической нагрузки, из-за которого участок кости некротизируется и перестраивается.

Основные причины и факторы риска:

• возрастная незрелость кровоснабжения ладьевидной кости и головок плюсневых костей;
• повышенная нагрузка на стопу: активный бег и прыжки в период роста;
• плоскостопие и нарушение биомеханики стопы;
• узкая обувь и каблуки у девочек-подростков, перегружающие передний отдел;
• эндокринные перестройки пубертатного периода;
• наследственная предрасположенность к остеохондропатиям;
• перенесённые травмы стопы с повреждением мелких сосудов;
• избыточный вес, увеличивающий осевую нагрузку.

Нагрузку усиливают быстрый рост при интенсивных занятиях спортом и деформации стопы: чем выше осевое давление на незрелую кость, тем быстрее развивается некроз и тем важнее раннее ограничение активности.

Диагностику проводит детский травматолог-ортопед; задача — увидеть стадию некроза и отличить остеохондропатию от травмы и воспаления.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация ладьевидной кости и головок плюсневых костей, сравнение с другой стопой;
• рентгенография стоп в двух проекциях: уплотнение и фрагментация ладьевидной кости, сплющивание головки плюсны;
• сравнительные снимки обеих стоп;
• МРТ стопы на ранних стадиях, когда рентген ещё не показывает изменений;
• КТ для оценки структуры кости при планировании лечения;
• общий анализ крови и маркеры воспаления для исключения артрита и остеомиелита;
• плантография и подометрия для оценки плоскостопия и биомеханики.

Дифференциальную диагностику проводят с переломами костей стопы, ювенильным идиопатическим артритом, остеомиелитом, усталостными болями при плоскостопии и метатарзальгией другого происхождения. За остеохондропатию говорит характерная картина некроза одной кости на снимках при умеренных воспалительных сдвигах в крови.

Основной принцип — снять осевую нагрузку с некротизирующейся кости, пока не завершится её перестройка; операция нужна редко.

Консервативное лечение:

• иммобилизация гипсовой повязкой или жёстким ортезом на 4–8 недель при болезни Келлера I;
• разгрузочный режим: ограничение бега и прыжков на 6–12 месяцев;
• ортопедические стельки с выкладкой свода и разгрузкой переднего отдела;
• обувь с широкой носовой частью и жёсткой подошвой, отказ от каблуков;
• НПВС короткими курсами при выраженной боли;
• физиотерапия, тёплые ванночки и массаж для улучшения кровотока;
• ЛФК для мышц стопы и голени после снятия иммобилизации.

Хирургическое лечение показано при поздних стадиях болезни Келлера II:

• удаление свободных внутрисуставных тел и пластика плюснефалангового сустава;
• корригирующие остеотомии плюсневой кости для разгрузки поражённой головки;
• резекция деформированной головки при выраженном артрозе — по строгим показаниям.

Чего делать нельзя: продолжать спортивные тренировки через боль и «разрабатывать» стопу интенсивным массажем в активной фазе — нагрузка на некротизирующуюся кость превращает обратимую стадию в стойкую деформацию.

Профилактика направлена на правильную нагрузку на растущую стопу:

• обувь по размеру с поддержкой свода, отказ от раннего ношения каблуков;
• ортопедические стельки при плоскостопии;
• дозирование спортивных нагрузок у детей в периоды активного роста;
• регулярные осмотры ортопеда в периоды 3–7 и 12–18 лет при жалобах на стопы;
• укрепляющая гимнастика для мышц стопы и голени;
• контроль массы тела.

При болезни Келлера I прогноз отличный: у большинства детей кость восстанавливается полностью; при Келлера II исход зависит от стадии, поэтому особенно важна ранняя диагностика.

После снятия гипса или ортеза стопу запускают в работу постепенно: упражнения для мышц свода (сбор полотенца пальцами, перекат валика), ходьба с ортопедическими стельками, дозированное увеличение дистанции. Полный возврат к спорту разрешается через 6–12 месяцев при нормализации снимков.

При болезни Келлера I восстановление занимает 1–2 года и завершается полным выздоровлением у большинства детей. При поражении головки плюсневой кости у подростков прогноз осторожнее: при позднем обращении сохраняются ограничение разгибания пальца и боли при нагрузке, возможен артроз плюснефалангового сустава.

Если ребёнок захромал без травмы или подросток жалуется на боль под пальцами стопы — запишитесь на приём к детскому травматологу-ортопеду. Снимки стопы быстро определят, остеохондропатия это или другая причина, и позволят начать разгрузку вовремя.