Болезнь Кенига

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит, остеохондрит рассекающий) — это заболевание, при котором ограниченный участок субхондральной кости некротизируется, и покрывающий его хрящ постепенно теряет опору. Типичная локализация — наружные отделы внутреннего мыщелка бедренной кости (более 70% случаев), также поражаются таранная кость голеностопа и головчатое возвышение локтя у гимнастов. Процесс проходит стадии: от размягчения хряща при целостной кости — до отслойки фрагмента и формирования свободного внутрисуставного тела.

Выделяют ювенильную форму (у детей и подростков с открытыми зонами роста, 10–15 лет) и взрослую. Ювенильная форма имеет лучший прогноз: при своевременной разгрузке очаг способен зажить самостоятельно, особенно у детей младше 12 лет. У взрослых самовосстановление маловероятно, и лечение почти всегда заканчивается артроскопическим вмешательством. Тяжесть оценивают по МРТ-классификациям, оценивающим целостность хряща и стабильность фрагмента.

В МКБ-10 болезнь Кенига кодируется рубрикой M93.2 (остеохондрит рассекающий). От остеоартроза её отличает молодой возраст и локальный, а не диффузный характер поражения; от посттравматического повреждения хряща — отсутствие значимой травмы в анамнезе; от синовиального хондроматоза — множественность свободных тел при нормальном хряще во втором заболевании.

Начало малосимптомное: по мере отслойки фрагмента появляются механические признаки.

Характерные проявления:

• тупая боль в колене при ходьбе, спуске по лестнице и занятиях спортом;
• периодическое скопление жидкости в суставе после нагрузки;
• боль при внутренней ротации голени с нагрузкой (тест Вильсона);
• эпизоды подкашивания и чувство «инородного тела» в суставе;
• блоки сустава — внезапное ограничение движений при отрыве фрагмента;
• щелчки и ощущение перекатывания при свободном фрагменте;
• ограничение полного разгибания в момент блока;
• атрофия мышц бедра при длительном течении;
• отёк колена, не связанный с острой травмой.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при повторяющейся боли в колене у подростка, особенно если после нагрузки появляется жидкость или сустав «заклинивает». Срочно покажитесь врачу при остром блоке колена с выраженной болью и невозможностью наступить на ногу: нужен осмотр и визуализация для решения вопроса о неотложной артроскопии.

Точная причина не установлена: ведущую роль играют повторные микротравмы и нарушение кровоснабжения субхондральной кости.

Основные причины и факторы риска:

• повторяющиеся ударные нагрузки: футбол, баскетбол, борьба, лёгкая атлетика;
• локальное нарушение кровоснабжения участка кости под хрящом;
• наследственная предрасположенность к рассекающему остеохондриту;
• микротравмы и непрямые повреждения сустава;
• нарушение оси конечности и биомеханики, перегружающее медиальный отдел колена;
• эндокринные и обменные особенности периода активного роста;
• избыточные тренировочные объёмы без адаптации у подростков;
• редкие случаи без очевидного провоцирующего фактора.

Прогрессирование ускоряют продолжение нагрузок и поздняя диагностика: каждый эпизод заклинивания травмирует хрящ и увеличивает дефект, из которого формируется свободное внутрисуставное тело.

Диагноз ставит травматолог-ортопед; задачи обследования — определить стадию поражения, состояние хряща и стабильность фрагмента, от этого зависит выбор лечения.

Программа обследования:

• клинический осмотр с тестами на выпот, блок и тестом Вильсона;
• рентгенография коленного сустава в стандартных и туннельных проекциях, сравнение со здоровым коленом;
• МРТ коленного сустава — основной метод: стадия, целостность хряща, отёк костного мозга, стабильность фрагмента;
• КТ при планировании операции и оценке костного дефекта;
• УЗИ сустава для оценки выпота;
• анализы крови (СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор) для исключения воспалительных артропатий;
• артроскопия как окончательный метод оценки при сомнениях;
• оценка зон роста и костного возраста у подростков.

Дифференциальную диагностику проводят с повреждением мениска, передней крестообразной связки, синовиальным хондроматозом, ювенильным артритом и остеоартрозом. За болезнь Кенига говорят типичная локализация очага на снимках и постепенное развитие механических симптомов без острой травмы.

Тактика определяется возрастом и стадией: у детей с открытыми зонами роста высока вероятность заживления при разгрузке, у взрослых чаще требуется операция.

Консервативное лечение:

• полный отказ от спортивных нагрузок на 3–6 месяцев при стабильных стадиях у подростков;
• разгрузка конечности, при необходимости костыли на короткий срок;
• иммобилизация ортезом на ранней стадии по решению врача;
• ЛФК без осевой нагрузки: изометрия, плавание, велотренажёр;
• контрольные МРТ каждые 3–6 месяцев для оценки заживления.

Хирургическое лечение (чаще всего артроскопическое):

• туннелизация и микропереломы субхондральной кости для стимуляции регенерации при стабильном очаге;
• фиксация отслойенного фрагмента рассасывающимися винтами или спицами;
• удаление свободного внутрисуставного тела при полном отрыве;
• мозаичная хондропластика или пересадка хондроцитов при крупных дефектах у взрослых;
• корригирующие вмешательства при выраженном нарушении оси конечности.

Чего делать нельзя: возвращаться к спорту, пока контрольная МРТ не подтвердит заживление очага, и терпеть блоки колена в ожидании, что «само отпустит» — каждый блок травмирует хрящ и мениски, ускоряя артроз.

Профилактика сводится к разумным нагрузкам на растущий сустав:

• постепенное наращивание спортивных нагрузок у подростков без форсирования;
• полноценное восстановление между тренировочными циклами;
• коррекция деформаций ног и биомеханики стельками и ЛФК;
• обращение к ортопеду при повторяющихся болях в колене у юных спортсменов;
• контроль второго сустава при выявленной болезни Кенига: поражение бывает двусторонним;
• защита суставов от прямых травм.

Прогноз лучше всего у детей до 12 лет при ранней разгрузке: очаг заживает у большинства. У взрослых риск прогрессирования в артроз выше, поэтому операцию не откладывают.

После консервативного этапа и особенно после артроскопии программа реабилитации направлена на восстановление объёма движений, силы четырёхглавой мышцы и проприоцепции: изометрия, работа с эластичной лентой, велотренажёр, координационные упражнения на нестабильной платформе. Сроки — от 6 недель до 4–6 месяцев в зависимости от вмешательства.

Возврат к спорту допускается только после контрольной МРТ и восстановления силы ноги не менее 85–90% от здоровой. При зажившем очаге прогноз хороший, однако при крупных дефектах и у взрослых пациентов сохраняется повышенный риск артроза колена в отдалённые годы, поэтому суставу нужен бережный режим.

Если подросток жалуется на боль и «заклинивания» в колене — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. МРТ на ранней стадии позволяет выявить болезнь Кенига до отрыва фрагмента, когда возможно консервативное лечение без операции.