Болезнь Пертеса

Болезнь Пертеса (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) — это ювенильный остеохондроз головки бедренной кости: асептический некроз, возникающий из-за преходящего нарушения кровоснабжения головки через сосуды, огибающие шейку бедра. Кровоток восстанавливается, но за время ишемии участок головки погибает и проходит фазы перестройки: некроз, импрессия и фрагментация, восстановление (оссификация) и заживление. Весь цикл занимает 2–4 года, и именно в это время решается судьба сустава.

Заболевание развивается у детей 4–10 лет, у мальчиков в 4–5 раз чаще; известные факторы риска — пассивное курение в семье, малый рост и запаздывание костного возраста, перенесённый транзиторный синовит. Объём поражения оценивают по классификациям Каттеролла и Херринга (по «латеральному столбу» головки), а решающим прогностическим фактором считается возраст начала болезни: у детей младше шести лет головка восстанавливается значительно лучше.

Отличать болезнь Пертеса нужно от транзиторного синовита, при котором симптомы проходят за 1–2 недели и на рентгене всё в норме, от гнойного коксита с лихорадкой и интоксикацией, от гипотиреоза и мукополисахаридозов при двустороннем поражении и от юношеского эпифизеолиза у подростков. В МКБ-10 болезнь Пертеса кодируется рубрикой M91.1 (ювенильный остеохондроз головки бедренной кости).

Симптомы развиваются постепенно, и их выраженность не всегда отражает тяжесть поражения.

Характерные проявления:

• хромота, усиливающаяся к вечеру и после физических нагрузок;
• боль в паху, внутренней поверхности бедра, часто отдающая в колено;
• у маленьких детей боль может отсутствовать — есть только хромота;
• ограничение внутренней ротации и отведения бедра;
• защитное напряжение мышц и «щажение» ноги;
• атрофия мышц ягодицы и бедра на поражённой стороне;
• укорочение ноги на поздних стадиях;
• «утиная» походка с опусканием таза (тест Тренделенбурга) при выраженном поражении.

Покажите ребёнка детскому травматологу-ортопеду при любой хромоте без ясной причины и болях в бедре или колене у дошкольника: колено часто лишь «отражает» проблему в тазобедренном суставе. Срочно обратитесь при выраженной боли, невозможности опираться на ногу и повышенной температуре — нужно исключить инфекционный артрит, требующий экстренного лечения.

Непосредственная причина — преходящее нарушение кровоснабжения головки бедренной кости; почему оно возникает, окончательно не установлено.

Основные причины и факторы риска:

• возрастная уязвимость кровоснабжения головки у детей 4–10 лет;
• мужской пол: риск в 4–5 раз выше, чем у девочек;
• пассивное курение в семье — доказанный фактор риска;
• запаздывание костного возраста и малый рост к моменту дебюта;
• перенесённый транзиторный синовит тазобедренного сустава;
• повторные микротравмы и высокие спортивные нагрузки;
• редкие тромботические нарушения и аномалии сосудов;
• двустороннее поражение в небольшом числе случаев с поиском системной причины (эндокринные болезни, гемоглобинопатии).

Исход усугубляют поздняя диагностика и продолжение осевых нагрузок в фазу фрагментации: головка, не удержанная в вертлужной впадине, сплющивается, и её форма уже не восстанавливается полностью.

Диагностикой занимается детский травматолог-ортопед; задачи — установить диагноз на ранней стадии, оценить объём поражения головки и выбрать стратегию лечения.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой объёма движений, походки и теста Тренделенбурга;
• рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях: уплотнение, уплощение и фрагментация головки, расширение суставной щели;
• МРТ тазобедренного сустава — ранний метод: отёк костного мозга до рентгеновских изменений, объём некроза;
• определение костного возраста по снимку кисти;
• УЗИ сустава для оценки выпота;
• общий анализ крови, СРБ и ТТГ при двустороннем поражении — поиск системных причин;
• классификация объёма поражения (по латеральному столбу Херринга);
• контрольные снимки каждые 3–4 месяца на весь период перестройки.

Дифференциальную диагностику проводят с транзиторным синовитом, септическим кокситом, юношеским эпифизеолизом головки бедра, гипотиреозом, мукополисахаридозами и серповидноклеточной анемией. Ключ к диагнозу — характерная рентгеновская динамика изолированного поражения головки при нормальных показателях воспаления.

Цель лечения — «содержание» головки в вертлужной впадине, пока идёт перестройка: только в таком положении она может перестроиться сферично и сохранить функцию сустава.

Консервативное лечение:

• разгрузка: ограничение бега и прыжков, костыли в болевую фазу;
• ЛФК в разгрузке: плавание, велотренажёр, упражнения на отведение и ротацию без осевой нагрузки;
• отводящие шины и гипсовые повязки по показаниям в отдельных фазах;
• НПВС короткими курсами при боли;
• физиотерапия и массаж мышц бедра;
• контрольные снимки каждые 3–4 месяца для оценки содержанности головки.

Хирургическое лечение показано у детей старше шести лет из «группы риска» по объёму поражения:

• варусная остеотомия бедренной кости — поворот головки глубже в вертлужную впадину;
• операции на тазовой кости (остеотомия по Сальтеру и другие) для улучшения покрытия головки;
• при позднем обращении с деформированной головкой — вмешательства, улучшающие её покрытие и центрирование;
• сочетанные операции на бедре и тазе при выраженной деформации.

Чего делать нельзя: разрешать ребёнку бегать и прыгать через боль «пока маленький» и пропускать контрольные снимки — именно эти две ошибки переводят потенциально хороший исход в ранний коксартроз.

Предотвратить болезнь Пертеса нельзя, но можно не пропустить её начало и защитить сустав:

• настороженность к хромоте у детей 4–10 лет, особенно у мальчиков из курящих семей;
• осмотр тазобедренных суставов при любых жалобах ребёнка на «колено» без травмы;
• исключение пассивного курения в семье;
• контроль через 4–6 недель после перенесённого транзиторного синовита;
• разумные нагрузки в фазу активного роста;
• контрольные визиты к ортопеду каждые 3–4 месяца на весь период лечения.

Прогноз лучше всего у детей младше шести лет с малым объёмом поражения: большинство сохраняют практически нормальный сустав; у старших детей исход определяет своевременность «содержания» головки.

Реабилитация при болезни Пертеса — это многолетняя программа: упражнения на объём движений и укрепление ягодичных мышц в разгрузке, плавание и велосипед, при которых осевая нагрузка отсутствует. Занятия продолжают весь период перестройки головки с коррекцией по контрольным снимкам.

После операций на бедре или тазе восстановление занимает 3–6 месяцев: постепенная нагрузка, тренировка походки, укрепление мышц. Наблюдение у ортопеда продолжается до завершения роста, а затем — во взрослом возрасте, поскольку переболевшие болезнью Пертеса нуждаются в контроле сустава из-за повышенного риска коксартроза.

Если ребёнок 4–10 лет прихрамывает или жалуется на боль в бедре и колене без травмы — запишитесь на приём к детскому травматологу-ортопеду. Снимки и МРТ тазобедренных суставов позволяют поставить диагноз болезни Пертеса на стадии, когда сустав ещё можно сохранить почти неизменённым.