Бурсит плечевого сустава

Субакромиальная (субдельтовидная) сумка — это смазочный мешок под акромионом лопатки, между костью и сухожилиями вращательной манжеты. При подъёме руки эти структуры сближаются, и при перегрузке или возрастных изменениях сумка ущемляется и воспаляется — это так называемый субакромиальный болевой синдром или импинджмент. Воспалённая сумка утолщается, пространство под акромионом ещё больше сужается, и боль замыкается в порочный круг.

Формы бурсита плеча разнообразны: острый после перегрузки или травмы, хронический с утолщёнными стенками и стойкой болью, кальцинирующий — рядом с отложением солей кальция в сухожилиях манжеты. Гнойный субакромиальный бурсит встречается редко. Заболевание почти всегда затрагивает и сухожилия вращательной манжеты: воспаление сумки и тендинит идут рука об руку, а у людей старше 40 лет добавляются дегенеративные изменения сухожилий и костные шпоры акромиона.

В МКБ-10 бурсит плеча относится к бурсопатиям — рубрика M71. От адгезивного капсулита («замороженного плеча») его отличает сохранность пассивных движений и болезненная дуга при подъёме руки, от артроза плеча — возраст пациентов и характер боли при подъёме, а не при всех движениях, от патологии шейного отдела — локализация боли в плече без онемения пальцев.

Боль при бурсите плеча имеет характерный «подъёмный» ритм и ночную выраженность.

Характерные проявления:

• боль по наружной поверхности плеча с отдачей в дельтовидную область руки;
• усиление боли при подъёме руки вверх и заведении за спину;
• «болезненная дуга»: боль в среднем секторе подъёма между 60 и 120 градусами;
• ночные боли, особенно при лежании на больном плече;
• болезненность при пальпации под краем акромиона;
• слабость руки из-за боли при попытке поднять предмет;
• утренняя скованность и припухлость плеча;
• ограничение амплитуды при хроническом течении.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли в плече, которая держится больше двух недель или будит ночью. Срочно обратитесь после травмы плеча с резкой слабостью руки и невозможностью поднять её: возможно повреждение сухожилий манжеты, которое требует быстрой диагностики, пока разрыв не стал застарелым.

Причина плечевого бурсита — перегрузка сумки при подъёмах руки и сдавление её между костями сустава.

Основные причины и факторы риска:

• работа и хобби с поднятыми руками: покраска, монтаж, штукатурка;
• бросковые и плавательные виды спорта с повторяющимися подъёмами руки;
• возрастные изменения манжеты и акромиона после 40 лет;
• травмы плеча: падение на руку, резкий рывок;
• крючковидный акромион и костные шпоры, сужающие субакромиальное пространство;
• кальцифицирующий тендинит с отложением солей рядом с сумкой;
• ревматоидный артрит и подагра;
• нарушения осанки и лопаточного ритма, повышающие сдавление сумки.

Хронизации помогает продолжение нагрузок «над головой» и позднее обращение: воспалённая сумка утолщается, пространство под акромионом сужается ещё больше, боль становится постоянной, а плечо — скованным.

Ведёт пациента травматолог-ортопед; задача — подтвердить воспаление сумки, оценить сухожилия манжеты и исключить капсулит.

Программа обследования:

• осмотр с тестами импинджмента (Неера, Хокинса) и оценкой силы вращательной манжеты;
• измерение активных и пассивных движений: при бурсите пассивные движения сохраннее активных;
• УЗИ плеча: жидкость и утолщение сумки, состояние сухожилий манжеты в динамике;
• рентгенография плеча: кальцинаты, форма акромиона, артроз;
• МРТ при подозрении на разрыв манжеты и неясной картине;
• пункция с посевом при подозрении на гнойную форму (редко);
• оценка осанки и лопаточного контроля для поиска механической причины.

Дифференциальную диагностику проводят с адгезивным капсулитом («замороженное плечо»), тендинитом и разрывом вращательной манжеты, артрозом плеча и поражением шейного отдела с иррадиацией. Отличия бурсита — болезненная дуга при подъёме при сохранности пассивных движений и характерная картина на УЗИ.

Лечение в большинстве случаев консервативное и направлено на расширение субакромиального пространства и снятие воспаления.

Базовое лечение:

• покой от подъёмов над головой на 2–4 недели с сохранением повседневных движений в комфортной амплитуде;
• НПВС внутрь и наружно коротким курсом;
• физиотерапия и ударно-волновая терапия при кальцинатах;
• ЛФК для вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки — основа долговременного результата;
• субакромиальное введение глюкокортикоида при упорной боли;
• постизометрическая релаксация и коррекция осанки;
• ледовые аппликации после нагрузок.

Хирургическое лечение при неэффективности 3–6 месяцев терапии:

• артроскопическая бурсэктомия с акромиопластикой — расширение пространства под акромионом;
• одновременное лечение кальцинатов и повреждений манжеты;
• малотравматичность вмешательства с быстрым восстановлением движений.

Чего делать нельзя: продолжать малярные и монтажные работы через боль, «разрабатывать» плечо рывками с болью и месяцами лечиться только мазями — без упражнений для манжеты бурсит рецидивирует, а плечо дрейфует к капсулиту.

Снизить нагрузку на субакромиальную сумку помогают:

• работа руками не выше уровня плеч по возможности, стремянка вместо предельных подъёмов;
• разминка плеч перед бросковыми и плавательными нагрузками;
• регулярные упражнения для вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки;
• коррекция осанки и грудного кифоза;
• равномерное распределение переносимых тяжестей;
• обращение к ортопеду при первых ночных болях в плече.

Прогноз благоприятный: у большинства пациентов боль уходит за 4–8 недель консервативного лечения; операция требуется меньшинству и эффективно расширяет субакромиальное пространство.

Реабилитация строится по фазам: сначала снятие боли и пассивные движения в комфортной амплитуде, затем активные упражнения для манжеты с эластичной лентой и стабилизация лопатки, в конце — возвращение к работе и спорту с контролем техники подъёмов руки.

Сроки — от 4–8 недель при неосложнённом бурсите до 3–4 месяцев после артроскопии. Прогноз хороший: при регулярных упражнениях для манжеты рецидивы редки; главным фактором успеха считается именно ежедневная гимнастика плеча, а не уколы и мази.

Если плечо болит по ночам и не поднимается вверх без боли — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. УЗИ и осмотр с тестами за один визит отделят бурсит от капсулита и повреждения манжеты и запустят лечение в правильную сторону.