Бурсит стопы

В области стопы расположено несколько мелких сумок, и каждая воспаляется по своей причине. Ретрокальканеальная сумка лежит между ахилловым сухожилием и пяточной костью и воспаляется при перегрузке толчков и костном выступе Хаглунда на задней части пятки. Поверхностная пяточная сумка страдает от трения жёсткого задника обуви — это классическая «шишка» у бегунов и любителей новой жёсткой обуви. В переднем отделе воспаляются сумки у основания большого пальца при вальгусной деформации («косточка») и под головками плюсневых костей при узкой обуви и метатарзальгии.

Механика заболевания проста: трение и давление делают сумку отёчной и болезненной, она утолщается и воспаляется снова при каждой нагрузке. У бегунов добавляется перегрузка ахиллова сухожилия, у женщин — давление каблука и узкого носка на передний отдел. Подагра также «любит» стопу: кристаллы уратов могут вызывать острые приступы, неотличимые по красноте и боли от гнойного воспаления.

В МКБ-10 бурситы стопы относятся к бурсопатиям — рубрика M71. От вставочного тендинита и разрыва ахиллова сухожилия их отличает поверхностная припухлость при сохранной силе подошвенного сгибания, от подагрического артрита первого пальца — отсутствие типичных приступов ночной жгучей боли и кристаллов в пункции, от пяточной шпоры — боль сзади, а не снизу пятки при первых шагах.

Симптомы зависят от локализации воспалённой сумки — задняя часть пятки или передний отдел стопы.

Характерные проявления:

• боль и припухлость на задней поверхности пятки над бугром, усиливающиеся в обуви с жёстким задником;
• покраснение и потёртость кожи над костным выступом;
• боль при подъёме на носки и после бега при ретрокальканеальном бурсите;
• мягкие «валики» припухлости по бокам ахиллова сухожилия;
• боль и покраснение у основания большого пальца при воспалении сумки «косточки»;
• жжение и боль под головками плюсневых костей при ходьбе в узкой обуви;
• усиление боли к вечеру после нагрузок;
• облегчение в открытой обуви и босиком.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли в пятке или у основания пальцев, которая держится больше одной–двух недель и усиливается в обуви. Срочно обратитесь при резко болезненной горячей припухлости у большого пальца с лихорадкой: подагрическое или гнойное воспаление требует быстрого лечения и исключения инфекции.

Причины бурситов стопы — механическое трение и давление обуви, перегрузка при беге и деформации, реже системные болезни.

Основные причины и факторы риска:

• жёсткий задник и низкая посадка обуви, натирающие пяточный бугор;
• костная деформация Хаглунда на задней поверхности пятки;
• бег по жёстким покрытиям и резкое увеличение тренировочных объёмов;
• узкая обувь и каблуки, перегружающие передний отдел и первый палец;
• вальгусная деформация большого пальца с воспалением сумки у «косточки»;
• плоскостопие и пронация, изменяющие биомеханику толчка;
• подагра и отложение кристаллов в сумках стопы;
• ревматоидный артрит и длительное стояние на работе.

Хронизации способствует невнимание к обуви: пока задник трёт, а каблук давит, сумка воспаляется снова, утолщается и начинает болеть даже босиком, особенно при сочетании с костным выступом пятки.

Диагностику ведёт травматолог-ортопед; задача — установить, какая сумка воспалена, и нет ли костной или сухожильной причины.

Программа обследования:

• осмотр с пальпацией задней части пятки, первого луча и переднего отдела, сравнение с другой стопой;
• тест на подъём на носки для оценки ахиллова сухожилия;
• УЗИ: жидкость в сумке, состояние ахилла, утолщение стенок;
• рентгенография стопы и пятки: деформация Хаглунда, вальгусные углы, кальцинаты;
• МРТ при подозрении на патологию ахилла и глубоких структур;
• анализы крови: мочевая кислота, СРБ, глюкоза;
• анализ обуви и походки для поиска механической причины.

Дифференциальную диагностику проводят с вставочным тендинитом и разрывом ахиллова сухожилия, подагрическим артритом первого пальца, синдромом Мортона и пяточной шпорой с болью в подошвенной части пятки. За бурсит говорит поверхностная припухлость, связанная с обувью и трением.

Основа лечения — убрать механическую причину: пока обувь трёт, ни одно лекарство проблему не решит.

Базовое лечение:

• смена обуви: мягкий задник, открытая пятка, широкий носок;
• подпяточники и амортизирующие стельки для разгрузки заднего отдела;
• холод и НПВС наружно и внутрь в остром периоде;
• разгрузка: сокращение бега и длительной ходьбы на 2–4 недели;
• пункция с введением глюкокортикоида при упорном воспалении сумки — вне сухожилия;
• физиотерапия и ударно-волновая терапия при деформации Хаглунда и хроническом течении;
• упражнения на растяжку икроножных мышц при их жёсткости.

Хирургическое лечение при хроническом течении:

• резекция деформации Хаглунда с иссечением воспалённой сумки;
• удаление сумки у «косточки» при рецидивирующем воспалении в сочетании с коррекцией вальгуса;
• амбулаторный характер вмешательств с ранним разрешением опоры в обуви с мягким задником.

Чего делать нельзя: «расхаживать» воспалённую сумку в тех же туфлях и вводить гормон прямо в ахиллово сухожилие — инъекция в само сухожилие опасна его разрывом; гормон вводится только в сумку, вне сухожилия.

Профилактика бурситов стопы — это правильная обувь и дозирование нагрузки:

• обувь с мягким задником и амортизацией пятки, постепенное разнашивание новых моделей;
• отказ от узкой обуви и высоких каблуков на весь рабочий день;
• ортопедические стельки при плоскостопии и вальгусе;
• постепенное наращивание беговых объёмов с разминкой и растяжкой икр;
• контроль веса;
• при первых потёртостях и болях в пятке — смена обуви, а не «потерпеть».

Прогноз благоприятный: при устранении трения боль уходит за 1–3 недели; после операции на Хаглунде пациенты возвращаются к обычной обуви и бегу через 2–3 месяца.

После стихания воспаления реабилитация включает растяжку икроножных мышц, укрепление мышц стопы и постепенное возвращение к бегу в проверенной обуви с амортизацией. При хроническом бурсите полезны курсами ударно-волновая терапия и контроль биомеханики стельками.

После резекции деформации Хаглунда восстановление занимает 4–8 недель до обычной ходьбы и 2–3 месяца до бега. Прогноз хороший: при устранении костного выступа и смене обуви рецидивы редки; ключевой фактор — постоянное ношение обуви, не создающей давления на пятку и первый луч.

Если пятка болит в обуви, а у «косточки» покраснение и припухлость — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Осмотр с УЗИ определит, какая сумка воспалилась, и позволит убрать причину без операции.