Деформация Хаглунда

Деформация Хаглунда — костное разрастание на задне-верхнем крае пяточной кости, выступающее в сторону ахиллова сухожилия и его синовиальной сумки. Классическая триада включает сам костный выступ, воспаление синовиальной сумки между костью и сухожилием (ретрокальканеальный бурсит) и изменения в месте прикрепления сухожилия. В МКБ-10 патология обычно кодируется рубрикой M77.3 (кальцинация пятки) с учётом сопутствующего бурсита M71.x.

Механизм простой: жёсткий задник обуви и постоянное трение травмируют мягкие ткани над выступом, воспаление хронифицируется, сухожилие дегенерирует в месте прикрепления. Болезнь чаще возникает у женщин в обуви с жёстким задником и высоким подъёмом, у бегунов с жёсткой техникой толчка и у людей с полой стопой, когда пятка сильно наклонена внутрь.

От пяточной шпоры деформацию Хаглунда отличают локализация (задне-верхний край кости, а не подошвенная поверхность) и связь с обувью, от обычного мозоля — костная плотность шишки, от подагры — стойкость и отсутствие резких приступов. Диагноз подтверждается боковым рентгеном пятки с измерением углов наклона пяточной кости.

Первые жалобы почти всегда связаны с обувью: в открытых сандалиях пятке комфортно, в жёстких туфлях начинается боль.

Характерные проявления:

• твёрдая шишка на задней поверхности пятки над ахилловым сухожилием;
• боль при ношении обуви с жёстким задником, натёртости и покраснение;
• усиление боли при подъёме в гору, беге и подъёме на носки;
• отёк и болезненность в зоне сухожилия, особенно утром;
• чувство «вдавливания» и скованности в области пятки при сгибании стопы;
• иногда видимая «выпуклость» на одной или обеих пятках;
• боль при надавливании сбоку на ахиллово сухожилие у его прикрепления;
• изменение походки с переносом веса на переднюю часть стопы.

Обратитесь к ортопеду, если шишка на пятке болит больше двух недель или мешает носить обычную обувь. Срочно обратитесь за помощью при внезапной резкой боли в ахилловом сухожилии с невозможностью подняться на носки — это может быть разрыв сухожилия, требующий неотложной помощи.

Причина деформации Хаглунда — хроническое трение и перегрузка зоны прикрепления ахиллова сухожилия, из-за которых пяточная кость отвечает избыточным костеобразованием.

Основные причины и факторы риска:

• обувь с жёстким задником, особенно с высоким подъёмом стопы;
• полая (cavus) стопа и выраженный наклон пятки внутрь;
• бег и прыжки с жёсткой постановкой стопы на пятку;
• наследственная предрасположенность к форме пяточной кости;
• тугая икорная мышца и ахиллово сухожилие с ограниченным разгибанием голеностопа;
• женский пол и возраст 20–40 лет;
• вес тела, увеличивающий давление на пятку;
• перенесённые травмы и микронадрывы сухожилия.

Ускоряющие факторы: продолжение бега через боль, отказ от стелек при полой стопе и попытка «размять» шишку грубыми массажами, травмирующими воспалённую сумку.

Диагностикой занимается ортопед или травматолог. Задачи обследования: подтвердить костную природу выступа, оценить состояние ахиллова сухожилия и сумки, исключить подагру и другие причины боли в пятке.

Программа обследования:

• осмотр стоя и при ходьбе с оценкой наклона пятки, формы свода и болезненности сухожилия;
• боковая рентгенография пятки с измерением углов пяточной кости;
• УЗИ задней зоны пятки: состояние сумки, толщина и структура сухожилия;
• МРТ при подозрении на частичные разрывы и выраженную дегенерацию сухожилия;
• уровень мочевой кислоты для исключения подагры;
• анализ крови на С-реактивный белок при выраженном воспалении;
• подоскопия и тест наклона пятки;
• анализ обуви и техники бега.

Дифференциальную диагностику проводят с пяточной шпорой (боль в подошве), ретрокальканеальным бурситом без костного выступа, подагрой и частичным разрывом ахиллова сухожилия. Ключевой признак — костная плотность шишки и связь боли именно с задним краем пятки.

Консервативное лечение направлено на снятие воспаления и устранение трения; сама костная деформация устраняется только хирургически.

Базовое лечение:

• смена обуви: мягкий задник, открытая пятка, отказ от жёстких туфель на время лечения;
• силиконовые защитные накладки и пяточные бугорки в обувь;
• индивидуальные стельки при полой стопе для выравнивания наклона пятки;
• НПВС внутрь и местно, при выраженном воспалении — инъекция глюкокортикоида в сумку;
• ежедневная растяжка икроножной мышцы и ахиллова сухожилия;
• ударно-волновая терапия и физиотерапия для сухожилия;
• снижение бега и прыжков на время лечения;
• лед и возвышенное положение при обострении.

Хирургическое лечение при стойком болевом синдроме:

• удаление костного выступа (остеотомия или резекция задне-верхнего края пяточной кости) — открыто или эндоскопически;
• иссечение воспалённой синовиальной сумки;
• пластика сухожилия при его выраженной дегенерации и частичных разрывах.

Чего делать нельзя: продолжать носить обувь с жёстким задником через боль, грубо разминать шишку, делать инъекции в зону сухожилия без УЗИ-контроля и самостоятельно прокалывать воспалённую сумку.

Профилактика деформации Хаглунда — это главным образом выбор обуви и состояние стоп:

• обувь с мягким задником и амортизирующей пяткой, особенно при длительной ходьбе;
• ежедневная растяжка икроножной мышцы, особенно перед бегом;
• ортопедические стельки при полой стопе и выраженном наклоне пятки;
• контроль веса тела;
• постепенное увеличение беговых объёмов без резких рывков;
• своевременное лечение растяжений и микротравм сухожилия;
• чередование обуви с каблуком и без него;
• осмотр ортопеда при заметной шишке на пятке без боли — ранняя коррекция стелек предупреждает воспаление.

При первых натёртостях над пяткой не ждите, пока появится стойкий бурсит: смена обуви и накладка на несколько недель избавляют от многолетних проблем.

При консервативном лечении восстановление сводится к регулярной растяжке и укреплению мышц голени: упражнения на растяжку икроножной и камбаловидной мышц у стены, подъёмы на носки с постепенным увеличением амплитуды, изометрические упражнения для ахиллова сухожилия. Программа занимает 4–8 недель, полноценные нагрузки возвращают после стихания боли.

После хирургического удаления выступа восстановление занимает 6–10 недель: первые недели нога в ортезе с частичной опорой, затем дозированные движения голеностопа, постепенное возвращение к полной нагрузке и бегу под контролем ЛФК. После пластики сухожилия сроки продлеваются до 3–4 месяцев. Контрольные снимки подтверждают правильность сращения.

Прогноз благоприятный: при ранней коррекции обуви и стелек у большинства пациентов боль исчезает без операции, после удаления выступа функция стопы восстанавливается полностью при соблюдении программы растяжки. Осмотр ортопеда после операции нужен через 6 и 12 недель, далее — раз в год.

Если на задней поверхности пятки растёт твёрдая шишка, которая болит в обуви с жёстким задником — запишитесь на приём к ортопеду. Ранняя смена обуви, стельки и растяжка снимают боль, а при выраженной деформации небольшая операция возвращает комфортную ходьбу.