Деформация пальцев рук

Деформация пальцев рук — группа состояний, при которых палец теряет нормальное положение или подвижность из-за изменений сухожилий, связок, суставов или кожи. В МКБ-10 приобретённые деформации пальцев кодируются рубрикой M20.0, контрактура Дюпюитрена — M72.0, щелкающий палец (стенозирующий лигаментит) — M65.3, врождённые аномалии — рубриками Q68–Q74.

Частые варианты: молоткообразный палец с разрывом разгибателя на кончике, «кнопочный» палец (boutonnière) с повреждением центральной части разгибателя, контрактура Дюпюитрена с узловатым уплотнением ладонной фасции, щелкающий палец с защемлением сгибателя в кольцевидном связочном канале, когтеобразная и «шея лебедя» деформации при ревматоидном артрите, камподактилия и синдактилия у детей.

От изолированного артроза сустава деформацию отличают сохранная функция соседних суставов и характерный рисунок «неправильного положения», а от травматических подвывихов — отсутствие острой травмы в анамнезе. Диагностика базируется на осмотре кистевого хирурга, рентгене и при необходимости УЗИ сухожилий; при системных деформациях обязательна оценка ревматологом.

Клиника зависит от варианта, но общее для всех — потеря нормального сгибания или разгибания пальца и ослабление хвата.

Характерные проявления:

• кончик пальца не разгибается — молоткообразный палец;
• средний сустав сгибается, кончик переразгибается — «кнопочный» палец;
• ощущение щелчка и застревания пальца при сгибании, необходимость «разгибать» второй рукой;
• узловатое уплотнение на ладони и невозможность полностью разогнуть безымянный или мизинец — Дюпюитрен;
• боковое отклонение пальцев и «шея лебедя» при ревматоидном артрите;
• боль в суставе при движении и утренняя скованность;
• слабость хвата и неудобства при письме, застёгивании пуговиц, работе мелкими предметами;
• отёк и покраснение сустава при активном воспалении;
• врождённое сращение или нестандартное положение пальцев у ребёнка.

Обратитесь к кистевому хирургу при невозможности разогнуть или согнуть палец, щелчках и узловатых уплотнениях на ладони. Срочно обратитесь за помощью при острой травме с резкой болью и потерей движения в пальце — свежие разрывы сухожилий восстанавливаются значительно лучше застарелых.

Причина деформаций пальцев — повреждение или перерождение сухожилий, связок и суставов под влиянием травм, системных болезней и врождённых особенностей.

Основные причины и факторы риска:

• травмы сухожилий разгибателей: удар пальцем, падение на вытянутую руку;
• контрактура Дюпюитрена с наследственной предрасположенностью, чаще у мужчин после 40 лет;
• ревматоидный артрит и псориатический артрит с разрушением суставов;
• стенозирующий лигаментит от однотипной работы и вибрации;
• остеоартроз суставов кисти с узелками Гебердена и Бушара;
• рубцы после ожогов и ран;
• врождённые аномалии: синдактилия, камподактилия, полидактилия;
• сахарный диабет как фоновый фактор Дюпюитрена и лигаментита;
• алкоголь и курение, ускоряющие дегенерацию соединительной ткани.

Ускоряющие факторы: игнорирование травм пальцев «само заживёт», продолжение однотипной работы без перерывов и откладывание лечения ревматоидного артрита.

Диагностикой занимаются кистевой хирург или травматолог-ортопед, при системных болезнях — совместно с ревматологом. Задачи: определить тип деформации, оценить состояние сухожилий и суставов, исключить ревматологические причины.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой положения пальцев, амплитуды каждого сустава и тестов на сухожилия;
• рентгенография кисти: суставные поверхности, подвывихи, костные изменения;
• УЗИ сухожилий и связочного аппарата пальцев;
• МРТ при сложных повреждениях и планировании пластики;
• ревматоидный фактор, анти-ЦЦП, С-реактивный белок при подозрении на системный артрит;
• глюкоза крови при узловатых уплотнениях ладони;
• электромиография при подозрении на неврологическую причину деформации;
• генетическое консультирование при семейных формах Дюпюитрена.

Дифференциальную диагностику проводят с артрозом суставов кисти, ревматоидным артритом, подагрой суставов пальцев, неврологическими деформациями после повреждения нервов. Ключевое различие — изолированная деформация одного пальца говорит о местной проблеме, множественная — повод искать системную болезнь.

Лечение подбирается по типу деформации: свежие травмы и ранние стадии корректируются консервативно, застарелые — хирургически.

Базовое лечение:

• шины и ортезы при молоткообразном пальце в первые недели — консервативное лечение работает у большинства при раннем начале;
• инъекция глюкокортикоида при щелкающем пальце с полной нормализацией функции в значительной части случаев;
• НПВС и физиотерапия при болях;
• упражнения для сухожилий и суставов кисти: сгибание-разгибание по отдельным суставам, работа с резиновой лентой;
• коллагеназные инъекции или чрескожная фасциотомия при контрактуре Дюпюитрена на ранних стадиях;
• базисная терапия ревматоидного артрита у ревматолога для остановки прогрессирования;
• парафиновые аппликации и ЛФК кисти после стихания воспаления.

Хирургическое лечение при застарелых и выраженных формах:

• пластика или реимплантация сухожилия разгибателя при застарелом молоткообразном пальце;
• фасциоэктомия при контрактуре Дюпюитрена III–IV степени;
• рассечение кольцевидной связки при неэффективности инъекции;
• коррекция деформаций суставов при ревматоидном артрите и артрозах.

Чего делать нельзя: «насильно разгибать» застрявший палец, откладывать шину после травмы разгибателя больше чем на пару недель и самостоятельно «разминать» узлы Дюпюитрена — это ускоряет прогрессирование контрактуры.

Предотвратить все деформации пальцев невозможно, но снизить риск вполне реально:

• перчатки и защита кисти при работе с инструментами и на производстве;
• перерывы и разминка кисти при однотипной работе с мышью и клавиатурой;
• полное лечение травм пальцев без «само пройдёт»;
• контроль сахара при диабете;
• снижение алкоголя и отказ от курения;
• раннее обращение к ревматологу при утренней скованности нескольких суставов;
• наблюдение у кистевого хирурга при семейном Дюпюитрене.

При первых щелчках, узловатых уплотнениях и потере разгибания ранний осмотр позволяет обойтись инъекцией или шиной вместо операции.

После инъекций и фасциотомии восстановление занимает 2–6 недель: первые дни — покой, затем программа ЛФК на амплитуду каждого сустава, работа с эластичной лентой, упражнения на захват. Ночные шины удерживают палец в разгибании и используются в течение нескольких недель.

После пластики сухожилий сроки больше — 6–12 недель по протоколу кистевого хирурга: сначала защитная шина, затем дозированные движения по строгой схеме, укрепление хвата и мелкой моторики. При контрактуре Дюпюитрена после фасциоэктомии требуется ношение ночного разгибательного ортеза 2–3 месяца, чтобы рубец не стянул палец снова.

Прогноз при раннем лечении хороший: свежие разрывы разгибателя и щелкающий палец восстанавливаются у большинства пациентов без последствий. Застарелые деформации требуют операции, но и после неё амплитуда восстанавливается существенно. Осмотр кистевого хирурга через 6 и 12 недель после вмешательства, при системных болезнях — регулярный контроль ревматолога.

Если палец перестал разгибаться, застревает при сгибании или на ладони растёт узел — запишитесь на приём к кистевому хирургу. Ранние шины и инъекции позволяют вернуть функцию без операции.