Дисплазия тазобедренных суставов

Дисплазия тазобедренных суставов — врождённое нарушение развития вертлужной впадины и головки бедренной кости, при котором впадина недостаточно глубока, чтобы удерживать головку. Различают три степени: предвывих (собственно дисплазия с недоразвитием впадины), подвывих с частичным смещением головки и вывих с полным выходом головки из сустава. В МКБ-10 патология кодируется рубрикой Q65 (врождённые деформации бедра).

Заболевание встречается у 2–4% новорождённых, у девочек в 4–6 раз чаще, чем у мальчиков. Риск повышают тазовое предлежание, маловодие, первые роды, крупные плод, семейные случаи дисплазии и тугое пеленание с выпрямленными ногами. Значительная часть случаев диагностируется на УЗИ-скрининге в 1–3 месяца ещё до появления симптомов, поэтому ранний осмотр ортопеда критически важен.

От врождённого вывиха бедра при других патологиях дисплазию отличают изолированное недоразвитие впадины без костных деформаций, от транзиторного синовита и септического артрита — отсутствие воспаления и боли. Пропущенная дисплазия у взрослого проявляется ранним коксартрозом, что делает её одной из главных причин эндопротезирования тазобедренного сустава в 30–40 лет.

У младенцев симптомы часто минимальны и выявляются только при осмотре и УЗИ, у детей старше года появляются двигательные нарушения.

Характерные проявления:

• асимметрия ягодичных и паховых складок у новорождённого;
• ограничение разведения бёдер — колени не доходят до поверхности при разведении;
• ощущение щелчка и соскальзывания головки при разведении — проба Ортолани;
• разная длина ног и колени на разной высоте в положении лёжа на спине;
• у грудничка — отказ от опоры на ногу и неуверенность;
• позднее начало ходьбы и неустойчивая походка;
• хромота и «утиная» походка при двустороннем поражении;
• у взрослых — боль в паху при нагрузке, ранний коксартроз;
• скованность и утомляемость ноги у подростка при подвывихе.

Обратитесь к детскому ортопеду при асимметрии складок у младенца, ограничении разведения бёдер или позднем начале ходьбы после 14–16 месяцев. Срочно обратитесь за помощью при внезапном отказе ребёнка от опоры на ногу с болью и лихорадкой — это может быть воспаление сустава, а не дисплазия.

Причина дисплазии — сочетание генетической предрасположенности и внутриутробных условий, замедляющих развитие вертлужной впадины.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная предрасположенность: дисплазия у матери повышает риск у ребёнка в несколько раз;
• тазовое предлежание плода;
• маловодие и многоплодная беременность;
• первые роды и крупный плод;
• женский пол;
• гормональные факторы матери, влияющие на связки плода;
• тугое пеленание с выпрямленными ногами после рождения;
• недоношенность и низкая масса тела;
• мышечная гипотония у младенца.

Ускоряющие факторы: пропущенный УЗИ-скрининг, попытки «вправить» сустав самостоятельно и откладывание осмотра ортопеда до появления хромоты — чем позже начата коррекция, тем меньше шансов обойтись без операции.

Диагностикой у младенцев занимается детский ортопед. Задачи обследования: оценить степень дисплазии, исключить вывих и подобрать метод коррекции.

Программа обследования:

• осмотр новорождённого с пробами Ортолани и Барлоу на разведение бёдер;
• УЗИ тазобедренных суставов в 1–3 месяца — основной скрининг, измерение угла альфа;
• рентгенография тазобедренных суставов после 4–6 месяцев, когда хрящевые структуры минерализуются;
• сравнение длины ног и симметрии складок;
• у взрослых — рентген таза с измерением углов вертлужной впадины;
• МРТ при планировании операции и сомнениях в состоянии головки;
• осмотр генетика при семейных и множественных дисплазиях;
• оценка походки и тест Тренделенбурга у детей старше года.

Дифференциальную диагностику проводят с врождённым вывихом бедра при других костных патологиях, септическим артритом, транзиторным синовитом и мышечной гипотонией. Ключевой метод — УЗИ: оно безопасно для младенца и позволяет обнаружить дисплазию до появления симптомов.

Лечение дисплазии зависит от возраста и степени: у младенцев консервативные методы работают почти всегда, у взрослых требуется хирургия.

Базовое лечение:

• стремена Павлика при дисплазии и подвывихе у детей до 6 месяцев — мягкая фиксация с свободой движений;
• абдукционные шины и подушка Фрейка при остаточных явлениях;
• широкое пеленание вместо тугого;
• массаж и гимнастика после снятия фиксации;
• контроль положения головки на УЗИ каждые 4–6 недель;
• у взрослых — упражнения для мышц бедра, контроль веса, НПВС при боли;
• ортопедические стельки при сопутствующей перегрузке ноги.

Хирургическое лечение при позднем выявлении и подвывихе у взрослых:

• закрытое вправление с гипсовой иммобилизацией при поздней диагностике у ребёнка;
• открытое вправление с остеотомиями у детей старше 1–2 лет;
• периацетабулярная остеотомия у молодых взрослых для углубления впадины;
• эндопротезирование тазобедренного сустава при выраженном коксартрозе.

Чего делать нельзя: тугое пеленание младенца с выпрямленными ногами, пропуски контрольных УЗИ «ребёнок не жалуется» и попытки самостоятельно вправлять бедро — поздняя коррекция оборачивается операцией.

Полностью предотвратить дисплазию нельзя, но снизить риск и не пропустить её реально:

• УЗИ тазобедренных суставов всем младенцам в первые 1–3 месяца жизни;
• осмотр ортопеда в первые дни после рождения и в 1, 3, 6 месяцев;
• широкое пеленание и свободные ползунки вместо тугого пеленания;
• ношение младенца лицом вперёд с разведёнными бёдрами;
• консультирование семей с дисплазией у родителей о раннем скрининге;
• контроль тазового предлежания при беременности;
• массаж и гимнастика после снятия фиксации;
• избегание прыжков и тяжёлой нагрузки на ноги в период активного роста.

Пациентам с недолеченной дисплазией во взрослом возрасте главная профилактика коксартроза — поддержание мышц бедра, контроль веса и регулярный рентген-контроль суставов.

У младенцев после снятия стремен Павлика восстановление занимает 2–4 недели: массаж для мышц бедра и ягодиц, упражнения на разведение бёдер, ползание и свободная двигательная активность. Контрольные УЗИ подтверждают правильное положение головки. Полный курс реабилитации у новорождённых обычно завершается к 6–12 месяцам.

После хирургического вправления и остеотомий у детей восстановление занимает 3–6 месяцев: гипсовая иммобилизация, затем дозированные движения, ходьба с ортезом, восстановление амплитуды и походки. У взрослых после периацетабулярной остеотомии реабилитация занимает 4–6 месяцев, после эндопротезирования — 3–6 месяцев с ходьбой со дня операции и постепенным укреплением мышц бедра.

Прогноз при раннем лечении благоприятный: у младенцев, начавших коррекцию до 6 месяцев, нормальная функция сустава восстанавливается почти в 100% случаев. Поздняя диагностика оборачивается подвывихом и ранним коксартрозом, требующим операции. Контроль ортопеда до окончания роста скелета обязателен раз в 6–12 месяцев.

Если у младенца асимметричны складки или ограничено разведение бёдер — запишитесь на приём к детскому ортопеду и сделайте УЗИ тазобедренных суставов. Ранняя коррекция стременами Павлика полностью восстанавливает сустав, а пропущенная дисплазия оборачивается операцией во взрослом возрасте.