Эпикондилит локтевого сустава

Эпикондилит — энтезопатия, то есть поражение сухожилий в зоне их прикрепления к надмыщелкам плечевой кости. Латеральный эпикондилит затрагивает разгибатели запястья и пальцев, медиальный — сгибатели-пронаторы предплечья. Основа процесса — микронадрывы волокон у энтезиса, поддерживаемые повторной нагрузкой; со временем воспаление сменяется дегенерацией сухожилия.

Течение бывает острым (свежая боль после перегрузки) и хроническим (многомесячная боль с деградацией ткани). Латеральная форма встречается в 4–7 раз чаще медиальной; у части пациентов с внутренней формой одновременно сдавливается локтевой нерв — это учитывается при обследовании.

В МКБ-10 латеральный эпикондилит кодируется M77.1, медиальный — M77.0. От артроза локтевого сустава эпикондилит отличает сохранность пассивных движений и отсутствие отёка сустава, от туннельных синдромов — точечная болезненность у надмыщелка без зон онемения.

Ведущий симптом — боль у надмыщелка, возникающая при нагрузке на кисть и предплечье.

Характерные проявления:

• боль на наружной (или внутренней) стороне локтя при хвате и подъёме предметов;
• точечная болезненность при надавливании на надмыщелок;
• боль при подъёме груза даже на разогнутой руке;
• слабость хвата, предметы выскальзывают из рук;
• боль при повороте ключей, выжимании белья, работе отвёрткой;
• при латеральной форме — боль при разгибании запястья против сопротивления (тест Томсона);
• при медиальной — боль при сгибании запястья против сопротивления;
• характерно отсутствие отёка и сохранность пассивных движений в суставе.

Обратитесь к ортопеду, если боль у надмыщелка длится больше двух недель или мешает работе и быту. Срочно обратитесь за помощью после острой травмы с резкой болью, отёком и ограничением движений — нужно исключить разрыв сухожилия и перелом.

Причина — повторяющаяся нагрузка на сухожилия предплечья, превышающая возможности ткани: микронадрывы у места прикрепления не успевают заживать.

Основные причины и факторы риска:

• повторяющиеся разгибательные движения запястья: теннис, работа с инструментами;
• однотипная профессиональная нагрузка: маляры, плотники, повара, водители;
• работа за клавиатурой и мышью с неправильной эргономикой;
• резкое начало тренировок без подготовки;
• возрастная дегенерация сухожилий после 35–40 лет;
• ошибки техники удара и снаряжения: жёсткая ракетка, неверный хват;
• слабость мышц плечевого пояса, из-за которой предплечье берёт лишнюю нагрузку;
• прямой удар по локтю (реже).

Ускоряющие факторы: вибрация, работа на холоде, тренировки без разминки и продолжение нагрузки через боль.

Диагностикой занимается ортопед-травматолог. Задачи — подтвердить энтезопатию и исключить другие причины боли в локте.

Программа обследования:

• клинические тесты: сопротивление разгибанию/сгибанию запястья, «кофе-тест», пальпация надмыщелков;
• рентгенография локтя — исключение артроза, кальцинатов и переломов;
• УЗИ сухожилий: утолщение, гипоэхогенные зоны, частичные разрывы;
• МРТ при неясных случаях и перед операцией;
• ЭНМГ при подозрении на сдавление лучевого или локтевого нервов;
• анализ эргономики рабочего места и спортивной техники.

Дифференциальную диагностику проводят с артрозом и синовитом локтя (болезненность и ограничение пассивных движений), синдромом супинатора (сдавление лучевого нерва), синдромом кубитального канала при медиальной форме и шейной радикулопатией C6–C7; решают клинические тесты и УЗИ.

У 80–90% пациентов эффект достигается консервативно в течение 3–12 месяцев; операция — резерв для упорных форм.

Консервативное лечение:

• модификация нагрузки и временное ограничение провоцирующих движений;
• эпикондилёзный бандаж на предплечье при работе и нагрузке;
• эксцентрические упражнения на разгибатели/сгибатели запястья — основа восстановления;
• НПВС местно в острой фазе;
• ударно-волновая терапия при хроническом течении, ультразвук, лазеротерапия;
• инъекции глюкокортикоидов — ограниченно при выраженной боли, из-за риска рецидивов и деградации сухожилия;
• коррекция техники и снаряжения у тренера, эргономика рабочего места.

Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 месяцев: открытая или артроскопическая пластика места прикрепления с иссечением изменённых волокон.

Чего делать нельзя: продолжать работу через боль, «разрабатывать» локоть интенсивным массажем в острой фазе, делать многократные уколы стероидов — риск разрыва сухожилия растёт с каждой инъекцией.

Профилактика эпикондилита — это грамотная нагрузка на предплечье:

• разминка предплечья перед физической работой и тренировками;
• силовые упражнения на разгибатели запястья и плечевой пояс;
• эргономика: нейтральное положение запястья, поддержка предплечья;
• правильный размер инструмента и амортизирующие рукоятки;
• контроль спортивной техники и снаряжения;
• чередование видов нагрузки;
• перерывы при монотонной работе кистью.

Первые боли у надмыщелка — сигнал снизить нагрузку и начать упражнения: свежий эпикондилит проходит за недели, хронический лечится месяцами.

Консервативное лечение даёт результат за 6–12 недель программы упражнений; возврат в спорт возможен после исчезновения боли при полной нагрузке и восстановления силы хвата до 90% от здоровой руки.

После операции первые недели рука в ортезе, затем ЛФК на амплитуду и силу, физиотерапия на рубец; полный возврат к спорту занимает 2–6 месяцев.

Прогноз благоприятный: большинство пациентов возвращаются к спорту и работе без ограничений. Рецидивы связаны с возвратом к прежней нагрузке без коррекции техники и эргономики — поэтому восстановление всегда включает работу над причиной.

Если локоть болит при подъёме чашки, работе ключом или тренировках — запишитесь на приём к ортопеду-травматологу. Программа упражнений с бандажом в большинстве случаев снимает боль эпикондилита без операции.