Гнойный артрит

Гнойный артрит (септический, пиогенный артрит) — инфекционное воспаление сустава с накоплением гнойного выпота в его полости. В МКБ-10 кодируется рубрикой M00 (пиогенный артрит) с уточнением локализации. Возбудители чаще всего проникают в сустав с током крови из отдалённых очагов (фурункулы, инфекции кожи, мочевых путей), при проникающих ранениях, внутрисуставных инъекциях и операциях, а также при распространении из соседней кости при остеомиелите.

Наиболее частый возбудитель — золотистый стафилококк, у молодых сексуально активных пациентов важна гонококковая инфекция, у детей — гемолитический стрептококк. Из-за анатомии чаще поражаются коленный и тазобедренный суставы, реже плечевой, голеностопный и мелкие суставы кисти. В группу высокого риска входят дети, пожилые, пациенты с ревматоидным артритом на фоне терапии, диабетом, иммунодефицитами и эндопротезом сустава.

Опасность болезни в скорости: ферменты гноя и давление выпота разрушают суставной хрящ уже в первые дни, поэтому гнойный артрит — неотложное состояние. Его отличают от реактивного и подагрического артрита, гемартроза при травме и остеомиелита: решающую роль играет исследование пунктата сустава.

Классическая картина — острое начало за часы: сустав за один день превращается из здорового в горячий, отёчный и резко болезненный.

Характерные проявления:

• сильная боль в суставе при попытке движения и даже при касании;
• выраженный отёк, покраснение и местное повышение температуры кожи над суставом;
• высокая лихорадка с ознобом, потливость, слабость;
• вынужденное положение: конечность удерживается в полусогнутом состоянии, на ногу невозможно опираться;
• увеличение объёма сустава из-за выпота, ощущение распирания;
• увеличение паховых или подмышечных лимфоузлов со стороны поражения;
• у грудных детей — отказ двигать конечностью и плач при пеленании;
• у пациентов с эндопротезом — боль и нестабильность в зоне протеза.

Обратитесь к травматологу-ортопеду в тот же день при острой боли, отёке и лихорадке в одном суставе. Срочно вызывайте скорую помощь при невозможности пошевелить суставом, спутанности сознания и температуре выше 39°C — гнойный артрит с сепсисом требует экстренного лечения.

Причина гнойного артрита — попадание патогенных бактерий в полость сустава, где они быстро размножаются и вызывают гнойное воспаление.

Основные причины и факторы риска:

• гематогенное распространение из очагов инфекции: фурункулы, панариции, инфекции мочевых путей, пневмония;
• проникающие ранения сустава и укусы;
• внутрисуставные инъекции и артроскопия с нарушением асептики;
• распространение из соседней кости при остеомиелите;
• ревматоидный артрит и системная терапия глюкокортикоидами;
• сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм;
• пожилой возраст и детский возраст;
• эндопротез сустава и операции на нём;
• внутривенное употребление наркотиков и венозные катетеры длительного ношения.

Ускоряющие факторы: позднее обращение, попытки лечить боль «суставными мазями» без осмотра, игнорирование небольших ран вокруг сустава и отложенное лечение кожных гнойников.

Лечением занимается травматолог-ортопед, при тяжёлом состоянии — совместно с хирургом и реаниматологом. Задачи обследования: подтвердить гнойный характер воспаления, выделить возбудителя и оценить распространение процесса.

Программа обследования:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ и С-реактивный белок;
• диагностическая пункция сустава с анализом жидкости: число лейкоцитов, окраска по Граму, посев с чувствительностью к антибиотикам;
• посев крови на стерильность при лихорадке;
• рентгенография сустава: расширение суставной щели, отёк тканей, исключение остеомиелита;
• УЗИ сустава: объём выпота, скопление гноя в сумках;
• МРТ при подозрении на переход процесса на кость и мягкие ткани;
• мазки из уретры и цервикального канала при подозрении на гонококковый артрит;
• глюкоза, мочевая кислота и ревматоидные маркеры для дифференциальной диагностики.

Дифференциальную диагностику проводят с подагрой, реактивным артритом, гемартрозом после травмы, остеомиелитом и ложной картиной при ущемлении мениска. Ключевой метод — пункция: гнойный выпот с лейкоцитами выше 50 тысяч в мкл практически подтверждает диагноз до посева.

Лечение гнойного артрита всегда стационарное и объединяет дренирование сустава и антибиотики; промедление оборачивается разрушением хряща.

Базовое лечение:

• экстренная пункция сустава с удалением гноя и промыванием полости антисептиками;
• дренаж сустава катетером или артроскопическое лаважное промывание при повторных накоплениях выпота;
• внутривенные антибиотики широкого спектра немедленно после взятия посевов, затем коррекция по чувствительности;
• иммобилизация сустава в функциональном положении на острый период;
• обезболивание и инфузионная терапия при интоксикации;
• раннее начало дозированных движений в суставе после стихания воспаления, чтобы предотвратить контрактуру;
• лечение первичного очага инфекции: вскрытие фурункула, санация мочевых путей.

Хирургическое лечение при недостаточной эффективности пункций:

• открытая артротомия с ревизией и дренированием полости сустава;
• артроскопическая санация при крупных суставах с одновременным удалением изменённых тканей;
• ревизия эндопротеза с заменой компонентов или удалением при нагноении протеза.

Чего делать нельзя: греть сустав, лечиться только мазями и компрессами, терпеть боль дома и отменять антибиотики при первом улучшении — инфекция в суставе требует полной санации под контролем врача.

Предупредить гнойный артрит проще, чем вылечить, — большинство путей заражения контролируемы:

• своевременная обработка любых ран и ссадин антисептиками, особенно вокруг суставов;
• внутрисуставные инъекции и операции только в условиях стерильности;
• лечение фурункулов, панарициев и инфекций кожи без самолечения;
• контроль сахарного диабета и хронических болезней;
• осторожность при работе с острыми предметами и отказ от «домашних» проколов суставов;
• санация очагов инфекции у пациентов с эндопротезом сустава;
• наблюдение у ревматолога при ревматоидном артрите и биологической терапии.

При появлении лихорадки и боли в одном суставе у человека с протезом или на фоне иммунодефицита главное правило — не ждать, а сразу показаться врачу: часы решают судьбу хряща.

Восстановление после гнойного артрита начинается ещё в стационаре, как только стихает острое воспаление. Первые недели суставу дают дозированную нагрузку: изометрические упражнения для мышц вокруг, пассивные и активные движения в безопасной амплитуде, при крупных суставах — механотерапия. Иммобилизацию снимают рано, потому что длительный покой без движений ведёт к контрактуре.

После выписки курс ЛФК 4–8 недель восстанавливает амплитуду и силу: упражнения с сопротивлением, велотренажёр для колена, ходьба с постепенным увеличением дистанции. Физиотерапия и массаж поддерживают трофику мышц. При разрушении хряща и вторичном артрозе программа дополняется ортопедическими стельками, разгрузочными ортезами и в тяжёлых случаях решается вопрос об эндопротезировании, но не ранее чем через 6–12 месяцев после полного излечения инфекции.

Прогноз зависит от скорости старта лечения: при дренировании в первые дни функция сустава восстанавливается полностью у большинства пациентов, при позднем обращении остаются артроз, тугоподвижность и контрактуры. Контроль у травматолога-ортопеда нужен через 1, 3 и 6 месяцев после выписки с оценкой функции и воспалительных показателей.

Если сустав внезапно опух, стал горячим и любая попытка движения вызывает острую боль с температурой — не тяните, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или вызовите скорую помощь. Экстренное дренирование и антибиотики в первые дни сохраняют сустав.