Гнойный бурсит

Гнойный бурсит — инфекционное воспаление синовиальной сумки (бурсы) с накоплением гнойного содержимого в её полости. В МКБ-10 он относится к рубрикам M71.0 (абсцесс синовиальной сумки) и M71.1 (другие инфекционные бурситы). Изолированно поражается одна сумка, чаще всего локтевая в области локтевого отростка, преднадколенниковая у колена, пяточная и сумка под ахилловым сухожилием, реже — сумки бедра и плеча.

Возбудитель почти всегда проникает в бурсу напрямую через повреждение кожи: царапину, укол, укус, потёртость. Реже инфекция приходит с кровью из отдалённых очагов. Значимая часть гнойных бурситов вызывается золотистым стафилококком и стрептококками, у людей с открытыми ранами возможна смешанная флора. Болезнь чаще развивается у тех, чья работа или хобби связаны с постоянным давлением на одну зону: укладчики плитки, борцы, хоккеисты, офисные работники, постоянно опирающиеся на локоть.

От обычного серозного бурсита гнойный отличают выраженное покраснение, горячая кожа, сильная боль и лихорадка; от гнойного артрита — сохранность движений в самом суставе, потому что полость бурсы отделена от сустава. Однако при позднем обращении процесс может перейти на сустав и кость, поэтому любой «горячий» бурсит требует осмотра врача, а не только мазей.

Болезнь развивается быстро: за один-два дня небольшая припухлость превращается в напряжённый гнойный очаг.

Характерные проявления:

• округлая болезненная припухлость над локтем, коленом или пяткой, резко увеличивающаяся;
• покраснение и горячая кожа над сумкой;
• острая пульсирующая боль, усиливающаяся при давлении и движении;
• ощущение флюктуации — колыхания жидкости внутри припухлости;
• повышение температуры тела до 38°C и выше с ознобом;
• увеличение лимфоузлов рядом с очагом;
• ограничение движений из-за боли, особенно сгибание и опора на конечность;
• покрасневшие болезненные тяжи по ходу лимфатических сосудов при распространении воспаления;
• слабость и недомогание.

Обратитесь к травматологу-хирургу в первые же сутки при горячей красной припухлости возле сустава, особенно после ранки или расчёса. Срочно обратитесь за помощью при температуре выше 39°C, распространении красноты по руке или ноге и спутанности сознания — это признаки перехода инфекции в клетчатку и кровь.

Причина гнойного бурсита — попадание бактерий в полость синовиальной сумки, где иммунный ответ ограничен и гной накапливается быстро.

Основные причины и факторы риска:

• микротравмы кожи над сумкой: ссадины, уколы, укусы, расчёсы;
• постоянное давление на локоть или колено при работе и спорте;
• золотистый стафилококк и стрептококки как основные возбудители;
• предсуществующий серозный бурсит, в который вторично попадает инфекция;
• сахарный диабет, ожирение, алкоголизм;
• снижение иммунитета и приём иммунодепрессантов;
• подагра и отложения кристаллов, предрасполагающие к воспалению сумок;
• проникающие инъекции и «домашние» пункции;
• распространение инфекции из соседних гнойников кожи.

Ускоряющие факторы: попытки выдавить содержимое сумки, согревающие компрессы и продолжение работы с опорой на поражённую зону, из-за которых гной распространяется глубже.

Диагностикой и лечением занимается травматолог-хирург. Задачи обследования: подтвердить гнойный характер процесса, выделить возбудителя и исключить переход воспаления на сустав и кость.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой припухлости, температуры кожи и подвижности соседнего сустава;
• пункция сумки с забором содержимого: посев с чувствительностью к антибиотикам, окраска по Граму;
• общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок;
• УЗИ зоны поражения: объём содержимого, стенки сумки, глубина распространения;
• рентгенография для исключения остеомиелита и костной патологии;
• МРТ при подозрении на переход процесса в глубжележащие ткани;
• уровень мочевой кислоты для исключения подагрического бурсита;
• глюкоза крови при первых признаках диабета.

Дифференциальную диагностику проводят с серозным бурситом, подагрой, гнойным артритом, остеомиелитом отростка кости и флегмоной клетчатки. Ключевой критерий — содержимое сумки: мутная или гнойная жидкость при пункции подтверждает диагноз.

Лечение гнойного бурсита объединяет эвакуацию гноя и антибиотики; консервативные мази и компрессы при гнойном процессе недостаточны.

Базовое лечение:

• пункция сумки с удалением гноя и промыванием полости антисептиками;
• дренирование катетером при повторных накоплениях содержимого;
• антибиотики внутрь или внутривенно по результатам посева, при тяжёлом течении — немедленно эмпирически;
• покой и иммобилизация конечности: шина, косыночная повязка, отказ от опоры на поражённую зону;
• НПВС и обезболивание;
• обработка входных ворот инфекции: раны, расчёса, панариция;
• контроль заживления с повторным УЗИ.

Хирургическое лечение при распространённом процессе:

• вскрытие и дренирование абсцесса сумки при обширном скоплении гноя;
• иссечение сумки (бурсэктомия) при хроническом рецидивирующем гнойном процессе;
• дополнительные вмешательства при переходе гноя на сустав или кость.

Чего делать нельзя: давить и прокалывать припухлость дома, греть её, продолжать опираться на поражённый локоть или колено и отменять антибиотики при улучшении — недолеченный гнойный бурсит возвращается уже хронически.

Профилактика гнойного бурсита в основном гигиеническая и механическая:

• немедленная антисептическая обработка ссадин, укусов и уколов в области суставов;
• защита локтей и коленей наладонниками и наколенниками при работе и спорте;
• привычка не опираться локтем на стол постоянно, мягкие подложки под руки;
• лечение серозного бурсита и панарициев до полного выздоровления;
• контроль сахарного диабета и веса;
• санация хронических очагов инфекции;
• отказ от «домашних» пункций и выдавливания любых припухлостей.

При повторяющихся воспалениях сумок стоит проконсультироваться у ортопеда: коррекция рабочих привычек и, при необходимости, плановое иссечение сумки предотвращают очередные гнойные эпизоды.

После дранирования и стихания воспаления восстановление занимает 2–4 недели. Первые дни конечность фиксируют в положении покоя, затем начинают дозированные движения: сгибание-разгибание локтя и колена в комфортной амплитуде, упражнения для мышц плеча и бедра. Рана и дренажное отверстие заживают под контролем хирурга с ежедневными перевязками.

После заживления курс ЛФК восстанавливает силу мышц вокруг сустава и полную амплитуду: упражнения с резиновой лентой, сжимание мяча при локтевом бурсите, подъём прямой ноги при коленном. Мягкие ткани адаптируют к обычной нагрузке постепенно: полный возврат к работе с опорой на локоть или колено разрешают не ранее чем через 3–4 недели после стихания воспаления.

Прогноз благоприятный: при своевременном дранировании и антибиотиках функция сустава восстанавливается полностью, следы остаются только в виде небольших уплотнений кожи. Рецидивы чаще всего связаны с недолеченным процессом или продолжением травмирующих привычек. Контрольный осмотр травматолога нужен через 2 и 6 недель после выздоровления.

Если над локтем, коленом или пяткой появилась горячая красная припухлость с пульсирующей болью и температурой — запишитесь на приём к травматологу-хирургу как можно быстрее. Пункция и антибиотики в первые сутки избавляют от операции и сохраняют суставу полную подвижность.