Гнойный периостит

Гнойный периостит — воспаление надкостницы с образованием гнойного выпота между ней и костью. Надкостница богата нервными окончаниями, поэтому боль при этом заболевании особенно острая и «точная» — пациент почти всегда может указать болезненное место пальцем. В МКБ-10 процесс кодируется в группе M90 (остеопатии с поражением надкостницы): M90.1 при инфекционном происхождении в рамках других болезней, отдельные рубрики выделяются для травматических и других вариантов.

Инфекция попадает к надкостнице тремя путями: напрямую из раны, расчёса или укола над костью; из соседнего очага — фурункула, панариция, абсцесса мягких тканей, больного зуба при периостите челюсти; из глубины при остеомиелите, когда гной прорывается из кости наружу под надкостницу. Из-за строения чаще поражаются кости, лежащие сразу под кожей: большеберцовая, лучевая, фаланги пальцев, челюсть, рёбра.

От серозного и травматического периостита гнойный отличают лихорадка, горячая кожа и скопление гноя, от остеомиелита — сохранность кости при первичном периостите и её разрушение при остеомиелите; границу между ними определяют по рентгену и МРТ. Запущенный гнойный периостит — фактически первая стадия остеомиелита, поэтому лечить его нужно безотлагательно.

Болезнь стартует остро, часто за одну ночь: днём — ноющая боль на кости, к утру — напряжённый отёк и лихорадка.

Характерные проявления:

• острая пульсирующая боль строго по линии кости, усиливающаяся ночью;
• плотный болезненный отёк вдоль кости, кожа над ним краснеет и становится горячей;
• резкая боль при постукивании и давлении на кость в зоне воспаления;
• повышение температуры тела до 38–39°C с ознобом;
• ограничение движений конечности из-за боли и отёка;
• ощущение распирания и подвижность «валика» над костью при поднадкостничном скоплении гноя;
• увеличение ближайших лимфоузлов;
• слабость, потливость, плохой сон из-за ночной боли;
• при периостите челюсти — отёк щеки, боль в зубе, невозможность открывать рот.

Обратитесь к травматологу-хирургу в первые же сутки при боли прямо на кости с отёком и температурой, особенно после раны, укола или на фоне соседнего гнойника. Срочно обратитесь за помощью при быстро расширяющемся отёке, онемении конечности и температуре выше 39°C — гной распространяется в клетчатку и требует экстренного вскрытия.

Причина гнойного периостита — попадание бактерий к надкостнице из раны, соседнего гнойного очага или из глубины кости при остеомиелите.

Основные причины и факторы риска:

• раны, ссадины, уколы и укусы над костью, в том числе «мелкие» занозы;
• распространение из панариция, фурункула, абсцесса и гнойного бурсита;
• прорыв гноя из кости при остеомиелите;
• одонтогенная инфекция при периостите челюсти от больного зуба;
• сахарный диабет и сосудистые болезни конечностей;
• снижение иммунитета, приём иммунодепрессантов;
• переохлаждение и повторные ушибы кости, снижающие местный иммунитет;
• внутривенное употребление наркотиков;
• пренебрежение обработкой мелких ран у детей.

Ускоряющие факторы: выдавливание фурункулов и панарициев, согревающие компрессы на горячий очаг и откладывание вскрытия гнойника — гной под надкостницей под давлением распространяется по её поверхности и вглубь.

Диагностикой и лечением занимается травматолог-хирург, при периостите челюсти — челюстно-лицевой хирург. Задачи обследования: подтвердить гнойный процесс у кости, оценить его глубину и исключить остеомиелит.

Программа обследования:

• осмотр с пальпацией по ходу кости и определением зоны максимальной болезненности;
• общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок;
• рентгенография кости в двух проекциях: поднадкостничное отслоение, периостальные наслоения, деструкция кости;
• УЗИ мягких тканей: объём скопления гноя между надкостницей и костью;
• МРТ при подозрении на переход воспаления в кость и клетчатку;
• посев гноя при вскрытии с определением чувствительности к антибиотикам;
• глюкоза крови при впервые выявленной инфекции;
• рентгенография челюсти и осмотр стоматолога при одонтогенном происхождении.

Дифференциальную диагностику проводят с остеомиелитом, флегмоной клетчатки, гнойным артритом при околосуставной локализации и травматическим периоститом. Ключевой ориентир — данные рентгена и МРТ: при чистом периостите кость интактна, при остеомиелите в ней видны деструктивные изменения.

Лечение гнойного периостита хирургическое по своей сути: гной под надкостницей невозможно устранить антибиотиками без эвакуации.

Базовое лечение:

• вскрытие очага: разрез над зоной скопления гноя с эвакуацией содержимого и дранированием;
• антибиотики внутривенно или внутрь по результатам посева, стартовая терапия — сразу после операции;
• иммобилизация конечности шиной или гипсовой лонгетой для покоя;
• обезболивание НПВС и противоотёчная терапия;
• ежедневные перевязки и контроль заживления;
• устранение источника инфекции: лечение панариция, удаление больного зуба, санация раны;
• контроль воспалительных показателей крови до нормализации.

Хирургическое лечение при распространении процесса:

• расширенное вскрытие с дренированием при переходе гноя в клетчатку;
• трепанация и санация кости при выявлении остеомиелита;
• вскрытие нескольких карманов при распространении гноя по надкостнице.

Чего делать нельзя: греть воспалённую кость, ждать, пока гной «сам прорвёт», выдавливать соседние гнойники и отменять антибиотики при стихании боли — недолеченный периостит возвращается уже как остеомиелит.

Профилактика гнойного периостита сводится к гигиене ран и своевременному лечению любых гнойников:

• антисептическая обработка всех ран и ссадин над костями сразу после травмы;
• удаление заноз с обработкой, а не «на авось»;
• лечение фурункулов и панарициев у хирурга без выдавливания;
• регулярный осмотр у стоматолога и лечение больных зубов;
• контроль сахарного диабета;
• избегание переохлаждений конечностей;
• обучение детей правилам ухода за мелкими ранами.

При появлении боли прямо на кости после ушиба или раны не ждите — ранний осмотр и УЗИ позволяют найти скопление гноя до того, как оно начнёт разрушать кость.

После вскрытия очага восстановление занимает 2–3 недели. Первые дни конечность держат в покое на шине, затем начинают дозированные движения в соседних суставах, чтобы не допустить тугоподвижности. Рана заживает под ежедневными перевязками, дренаж удаляют после прекращения отделяемого.

После снятия иммобилизации назначают курс ЛФК: восстановление амплитуды движений, укрепление мышц конечности, постепенное возвращение к полной нагрузке в течение 4–6 недель. Физиотерапия после стихания острого воспаления улучшает рассасывание уплотнений и ускоряет восстановление мягких тканей. При периостите челюсти дополнительно контролируют прикус и открывание рта у челюстно-лицевого хирурга.

Прогноз при своевременном вскрытии благоприятный: кость остаётся здоровой, функция конечности восстанавливается полностью. Осложнения — остеомиелит, хронические свищи и деформация кости — развиваются при позднем обращении и неполном дранировании. Контрольный осмотр хирурга нужен через 2 недели после заживления с рентгеном кости, чтобы убедиться в отсутствии перехода процесса на костную ткань.

Если боль концентрируется прямо на кости, кожа над ней горячая, а температура растёт — не ждите, запишитесь на приём к травматологу-хирургу. Раннее вскрытие очага и антибиотики за одну-две недели полностью восстанавливают здоровье кости.