Гонартроз

Гонартроз (остеоартроз коленного сустава) — дегенеративное заболевание, при котором разрушается суставной хрящ, уплотняется и деформируется субхондральная кость, воспаляется синовиальная оболочка и слабеет связочный аппарат. В МКБ-10 кодируется рубрикой M17 (гонартроз) с уточнением стороны и первичности. Различают первичный гонартроз, развивающийся без явной причины с возрастом, и вторичный — после травм менисков и крестообразных связок, переломов, на фоне дисплазии, ревматоидного артрита и подагры.

По тяжести болезнь делят на 4 стадии: при первой рентген незначительно сужает суставную щель, при второй появляются остеофиты и явное сужение, при третьей хрящ сохраняется фрагментами и кость деформируется, при четвёртой щель практически исчезает и поверхности кости соприкасаются напрямую. Поражение обоих колен одновременно встречается у половины пациентов, что связано с типичным переносом веса при хромоте.

От ревматоидного артрита гонартроз отличают механический ритм боли (усиливается при нагрузке и проходит в покое) и нормальные маркеры воспаления крови, от менисцита — отсутствие «щелчков» и блокад, от подагры — нормальный уровень мочевой кислоты. Диагноз ставится по рентгену в прямой проекции с нагрузкой и клинике, поэтому оценивать колено «на ощупь» без снимков нельзя.

Болезнь развивается исподволь: сначала колено беспокоит только при конкретных нагрузках, затем боль сопровождает каждый шаг.

Характерные проявления:

• боль в колене при ходьбе, подъёме и особенно спуске по лестнице;
• стартовая боль: первые шаги после сидения даются труднее, чем продолжение ходьбы;
• хруст и треск в суставе при движении;
• утренняя скованность до 30 минут, проходящая после разминки;
• периодические отёки колена после нагрузок — синовит;
• ограничение сгибания: трудно присесть, встать на колени;
• ощущение нестабильности и подкашивания ноги;
• постепенная деформация колена — O- или X-образное отклонение голени;
• боль и слабость мышц бедра, особенно четырёхглавой.

Обратитесь к ортопеду при боли в колене, которая не проходит больше двух недель или возвращается после каждой нагрузки. Срочно обратитесь за помощью при внезапной полной невозможности разогнуть или согнуть колено с острой болью — это может быть блокада сустава ущемлённым мениском.

Причина гонартроза — несоответствие между нагрузкой на колено и способностью хряща её выдерживать, из-за чего хрящ истончается быстрее, чем восстанавливается.

Основные причины и факторы риска:

• избыточный вес: каждый лишний килограмм умножает нагрузку на колени в несколько раз;
• возраст старше 45–50 лет;
• травмы менисков, крестообразных и коллатеральных связок в анамнезе;
• профессии с постоянным стоянием на коленях и приседаниями: укладчики, сантехники, шахтёры;
• наследственная предрасположенность к раннему износу хряща;
• варусная или вальгусная деформация ног и плоскостопие, меняющие распределение нагрузки;
• операции на колене, особенно с удалением мениска;
• системные болезни суставов и обмена: ревматоидный артрит, подагра, гемохроматоз;
• гормональные изменения у женщин после менопаузы.

Ускоряющие факторы: бег и прыжки по жёсткой поверхности при ослабленных мышцах бедра, высокие каблуки, ношение тяжестей и отказ от физической активности, из-за которого мышцы перестают амортизировать нагрузку на сустав.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить стадию артроза, найти причины перегрузки колена и исключить воспалительные заболевания сустава.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой походки, оси ноги, амплитуды движений и тестов на мениски и связки;
• рентгенография коленных суставов стоя в прямой проекции: сужение щели, остеофиты, деформация;
• МРТ при подозрении на повреждение мениска, связок или хондроматоз;
• УЗИ сустава для оценки выпота и толщины хряща;
• общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок — исключение воспалительного артрита;
• мочевая кислота при подозрении на подагру;
• фотоподография и измерение оси ноги при планировании корригирующей остеотомии;
• оценка массы тела и мышечной силы бедра.

Дифференциальную диагностику проводят с менисцитом, ревматоидным артритом, подагрой, аваскулярным некрозом и болезнью Гоффа. Ключевой признак гонартроза — механический характер боли, отсутствие лабораторного воспаления и характерные изменения на рентгене.

Лечение подбирается по стадии: на ранних — консервативно, на поздних решается вопрос об операции.

Базовое лечение:

• снижение веса при его избытке — самый эффективный немедикаментозный метод;
• ежедневная лечебная физкультура для укрепления четырёхглавой мышцы бедра и ягодичных мышц;
• НПВС внутрь и местно короткими курсами при обострении;
• препараты системного действия на хрящ по назначению ортопеда;
• внутрисуставные введения гиалуроновой кислоты или обогащённой тромбоцитами плазмы при II–III стадии;
• ортопедические стельки и разгрузочные ортезы при деформации;
• физиотерапия, плавание, ходьба вместо бега и прыжков;
• костыль или трость при ходьбе на III–IV стадии.

Хирургическое лечение при выраженном разрушении:

• артроскопия с частичной резекцией повреждённого мениска и удалением хондромных тел при механических блокадах;
• корригирующая остеотомия бедренной или большеберцовой кости при деформации оси у молодых и активных пациентов;
• эндопротезирование коленного сустава — надёжное решение при III–IV стадии, возвращающее полную опору.

Чего делать нельзя: бегать и прыгать через боль на III стадии, делать грубые мануальные «вправления» колена, длительно глотать обезболивающие вместо снижения веса и укрепления мышц.

Гонартроз хорошо поддаётся профилактике, особенно у людей с семейной предрасположенностью:

• поддержание нормального веса тела;
• регулярные упражнения на четырёхглавую мышцу бедра: приседания до комфортного угла, растяжка, плавание, велосипед;
• отказ от глубоких приседаний с тяжестями и бега по жёсткой поверхности при слабых мышцах;
• удобная обувь с амортизацией, стельки при плоскостопии;
• полноценное лечение травм колена без «само пройдёт»;
• избегание длительного стояния на коленях на работе;
• контроль гормонального здоровья у женщин после менопаузы;
• ежегодный осмотр ортопеда при наследственной предрасположенности.

При установленном диагнозе главная профилактика прогрессирования — поддержание мышечного корсета и веса: чем сильнее бедро, тем меньше нагрузка на хрящ.

Восстановление при консервативном лечении — это систематические упражнения: укрепление четырёхглавой мышцы бедра (подъёмы прямой ноги, медленные приседания с опорой), растяжка задней поверхности бедра, упражнения на равновесие. Курс ЛФК 6–8 недель с инструктором, затем программа выполняется дома. Хорошо работают велотренажёр с высоким седлом и ходьба в бассейн.

После эндопротезирования восстановление начинается в первые сутки: пациент встаёт и делает первые шаги с опорой уже на день операции. Полный курс реабилитации занимает 3–6 месяцев: от обучения подъёму с кровати и ходьбе с ходунками до полной амплитуды сгибания, подъёма по лестнице и возвращения к повседневным нагрузкам. Занятия на тренажёрах и в бассейне подключают после заживления раны.

Прогноз при раннем вмешательстве благоприятный: упражнения и контроль веса замедляют прогрессирование на годы. При III–IV стадии эндопротезирование возвращает подвижность почти всем пациентам, ресурс современного протеза — 15–20 лет. Контрольный осмотр ортопеда раз в год с рентгеном позволяет следить за динамикой и вовремя скорректировать программу.

Если колено хрустит и болит при спуске по лестнице, а после сидения нужно «расходиться» — запишитесь на приём к ортопеду. Ранние упражнения и контроль веса существенно замедляют гонартроз, а при выраженном разрушении эндопротезирование возвращает свободу ходьбы.