Вальгусная деформация (Hallux valgus)

Hallux valgus — это деформация первого луча стопы: большой палец отклоняется кнаружи (в сторону остальных пальцев), а первая плюсневая кость одновременно уходит внутрь, и её головка образует выступающую «косточку». Угол между пальцем и плюсной (угол HVA) и угол между первой и второй плюсневыми костями (угол IMA) — основные измерения на рентгене стоя; по ним определяют степень: лёгкая — до 20 градусов, средняя — 20–40, тяжёлая — свыше 40.

В основе лежит слабость связок поперечного свода, который удерживает плюсневые кости веером: головки плюсен расходятся, палец «съезжает» наружу, у его основания воспаляется сумка, а нагрузка переносится на головки второй и третьей плюсневых костей с образованием натоптышей. Со временем присоединяются молоткообразная деформация второго пальца, его перекрест с большим пальцем, артроз первого плюснефалангового сустава и хроническая боль в переднем отделе стопы.

В МКБ-10 приобретённое hallux valgus кодируется рубрикой M20.1. От подагрического артрита первого пальца его отличает медленное прогрессирование костной деформации вместо приступов жгучей ночной боли, от ревматоидной деформации — системный ревматоидный артрит с поражением множества суставов, от hallux rigidus — при «ригидном» пальце болит и ограничивается сам сустав без наружного отклонения пальца.

Жалобы связаны с «косточкой» и перегрузкой переднего отдела стопы.

Характерные проявления:

• костное возвышение у основания большого пальца с покраснением и натёртостями;
• боль в «косточке» при ношении обуви, усиливающаяся к вечеру;
• отклонение большого пальца кнаружи с поворотом ногтевой пластинки;
• второй палец «заползает» на первый или деформируется молоткообразно;
• натоптыши и боль под головками второй и третьей плюсневых костей;
• быстрое утомление стопы и жжение при ходьбе;
• ограничение движений в первом пальце и хруст при артрозе;
• трудности с подбором обуви, отказ от привычных моделей;
• воспаление сумки «косточки» с резкой болью при давлении.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при растущей «косточке», болях в переднем отделе стопы и натоптышах: снимки стопы стоя определят степень деформации. Срочно обратитесь при резко болезненной, горячей и красной припухлости у основания большого пальца с приступами ночной боли — это типичная картина подагрического артрита, требующего отдельного лечения.

Вальгусная деформация развивается при слабости связочного аппарата поперечного свода, который удерживает плюсневые кости веером.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная слабость соединительной ткани, случаи деформации у матери и бабушки;
• женский пол и расслабляющее действие гормонов на связки;
• узкая обувь с острым носом и каблуки выше 5–7 см, смещающие нагрузку на передний отдел;
• поперечное плоскостопие с расхождением плюсневых костей;
• гипермобильность суставов;
• избыточный вес и работа «на ногах»;
• возрастные изменения связок и мышц стопы;
• неврологические нарушения тонуса мышц стопы у отдельных пациентов.

Прогрессирование ускоряют продолжение ношения узкой обуви и рост веса: каждый год в тесных туфлях добавляет градусы отклонения пальца, а перегрузка переднего отдела формирует натоптыши и метатарзальгию.

Диагноз устанавливает травматолог-ортопед; задача — измерить углы деформации, оценить свод стопы и состояние сустава большого пальца.

Программа обследования:

• осмотр стоп с оценкой «косточки», положения пальцев, натоптышей и состояния сводов;
• рентгенография стоп стоя в двух проекциях: угол вальгуса (HVA), межплюсневой угол (IMA), признаки артроза первого плюснефалангового сустава;
• плантография и подометрия для оценки плоскостопия;
• тест на гипермобильность первого луча;
• анализ мочевой кислоты при подозрении на подагру;
• УЗИ стопы при воспалении сумки и мягких тканей;
• фотоконтроль деформации для оценки динамики.

Дифференциальную диагностику проводят с подагрой первого пальца, ревматоидным артритом, артрозом первого плюснефалангового сустава (hallux rigidus) и статической метатарзальгией. Ключ к диагнозу — медленно прогрессирующая костная деформация с типичными углами на рентгене, выполненном стоя.

Лечение всегда начинается консервативно: его цель — снять давление с «косточки» и перераспределить нагрузку переднего отдела.

Консервативное лечение:

• обувь с широким носком, мягкой кожей и каблуком не выше 4–5 см;
• ортопедические стельки с поддержкой поперечного свода и метатарзальными подушечками;
• силиконовые межпальцевые разделители и защитные накладки на «косточку»;
• ЛФК для мышц стопы и голени, тренировка свода;
• снижение веса и дозирование стоячей нагрузки;
• НПВС и холод при воспалении сумки;
• ночные корректоры положения пальца при начальных стадиях — как симптоматическое средство.

Хирургическое лечение при выраженной деформации и стойкой боли:

• малотравматичные остеотомии первой плюсневой кости (шеврон, скарф) с фиксацией винтами;
• вмешательства на мягких тканях — приведение сухожилий и капсулы;
• операция Лапидуса (артродез первого плюсне-клиновидного сустава) при гипермобильности первого луча;
• при тяжёлых степенях и артрозе — артродез первого плюснефалангового сустава;
• одновременная коррекция молоткообразных пальцев и натоптышей.

Чего делать нельзя: рассчитывать, что стельки и ночные шины «вправят» выраженную деформацию, и возвращаться в узкую обувь после операции — консервативные методы замедляют прогрессирование, но выпрямляют палец только хирургия.

Предотвратить или замедлить вальгусную деформацию реально:

• обувь по размеру с широким носком с юных лет;
• каблуки как редкое, а не повседневное решение;
• ортопедические стельки при плоскостопии и наследственной слабости связок;
• гимнастика для стоп: сбор мелких предметов пальцами, катание валика;
• контроль веса и чередование стоячей нагрузки;
• осмотр ортопеда при первых признаках «косточки» у женщин с семейным анамнезом.

Прогноз при ранней профилактике хороший; после современной остеотомии палец выпрямляется, полная нагрузка разрешается через 6 недель, а рецидивы редки при ношении правильной обуви и стелек.

После остеотомии реабилитация проходит по этапам: первые недели — ходьба в специальной обуви с разгрузкой переднего отдела, затем упражнения для движений пальца и укрепление мышц стопы, с шестой недели — переход в обычную широкую обувь и восстановление походки.

Полное восстановление занимает 2–3 месяца, отёк переднего отдела может сохраняться до полугода. Прогноз после коррекции хороший: боль у «косточки» уходит у большинства пациентов, а главное условие долговременного результата — отказ от узкой обуви и продолжение ношения стелек.

Если «косточка» у большого пальца растёт и мешает носить обувь — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Снимки стопы стоя определят степень вальгусной деформации и позволят выбрать между стельками и коррекцией.