Импиджмент синдром

Импиджмент-синдром плеча — состояние, при котором сухожилия вращательной манжеты, прежде всего надостной мышцы, сдавливаются между головкой плечевой кости и акромионом лопатки при подъёме руки. В МКБ-10 он кодируется рубрикой M75.4 (импиджмент-синдром плеча). Сдавление вызывает воспаление и дегенерацию сухожилия; по стадиям болезнь эволюционирует от отёка и тендинита через частичный разрыв к полноценному разрыву манжеты.

Различают субакромиальный (наружный) импиджмент — самый частый, с конфликтом под акромионом, и внутренний, характерный для спортсменов-метателей с конфликтом на задней стороне сустава. Анатомические предпосылки — крючковидный акромион, костные шпоры, слабость мышц-стабилизаторов лопатки. Заболевание чаще встречается у людей 40–60 лет и у тех, кто работает поднятыми руками: маляры, электрики, спортсмены в видах с бросками и плаванием.

От адгезивного капсулита («замороженного плеча») импиджмент отличают сохранная пассивная подвижность и болезненная дуга при подъёме, от артроза плечевого сустава — отсутствие грубого хруста и сохранность ротационных движений, от шейной радикулопатии — отсутствие боли, зависящей от положения шеи. Диагноз подтверждается клиническими тестами, УЗИ и МРТ.

Классический признак — боль при подъёме руки в узком диапазоне, при котором происходит сдавление сухожилия.

Характерные проявления:

• боль при подъёме руки в диапазоне 60–120 градусов — «болезненная дуга»;
• ночная боль на больном плече, особенно при лежании на нём;
• боль при попытке достать рукой до спины и застегнуть одежду;
• усиление боли при работе поднятыми руками — покраске, мытье окон;
• ощущение щелчка или трения при подъёме руки;
• слабость при отведении руки и удержании предметов;
• боль при надавливании на акромион и большим пальцем спереди сустава;
• усиление боли при спорте с бросками и плавании кролем;
• постепенное ограничение амплитуды без лечения.

Обратитесь к ортопеду или травматологу при боли в плече, которая не проходит больше двух недель или мешает спать. Срочно обратитесь за помощью при внезапной резкой боли с невозможностью поднять руку после травмы или падения — это может быть разрыв манжеты, требующий ранней оценки.

Причина импиджмент-синдрома — сужение субакромиального пространства и перегрузка сухожилий манжеты; конкретные механизмы у каждого пациента свои.

Основные причины и факторы риска:

• крючковидная форма акромиона и костные шпоры;
• повторяющаяся работа поднятыми руками: малярные, строительные, спортивные нагрузки;
• слабость мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки;
• возраст 40–60 лет с дегенерацией сухожилий;
• нестабильность плечевого сустава и перенесённые вывихи;
• аномалии акромиально-ключичного сустава и остеофиты;
• однообразные движения при сидячей работе с высоко поднятыми руками;
• перегрузка в спорте: бадминтон, теннис, плавание, бейсбол;
• нарушение осанки с наклоном вперёд и сужением пространства.

Ускоряющие факторы: продолжение работы поднятыми руками через боль, отсутствие упражнений для манжеты, попытки «разработать» плечо грубыми махами без диагностики.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: подтвердить импиджмент, оценить состояние манжеты и исключить капсулит, артроз и шейную патологию.

Программа обследования:

• осмотр с клиническими тестами Нира и Хокинса, оценка амплитуды и силы;
• рентгенография плеча: форма акромиона, шпоры, акромиально-ключичный сустав;
• УЗИ плеча: состояние манжеты, выпот, толщина сухожилий;
• МРТ плеча при подозрении на разрыв манжеты и для планирования операции;
• анализ походки и осанки, оценка лопаточного ритма;
• ЭКГ и осмотр шейного отдела при сомнениях в источнике боли;
• неврологический осмотр при подозрении на радикулопатию;
• оценка профессиональных нагрузок и техники в спорте.

Дифференциальную диагностику проводят с адгезивным капсулитом, артрозом плечевого сустава, шейной радикулопатией, кальцифицирующим тендинитом и повреждением лабрума. Ключевой признак — болезненная дуга при подъёме руки при сохранной пассивной подвижности.

Лечение начинается консервативно: у большинства пациентов упражнения и коррекция нагрузки устраняют проблему без операции.

Базовое лечение:

• программа упражнений для вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки — основа терапии;
• НПВС внутрь и местно при болевых эпизодах;
• коррекция рабочих и спортивных нагрузок, исключение работы поднятыми руками на время лечения;
• физиотерапия: ультразвук, ударно-волновая терапия;
• инъекция глюкокортикоида в субакромиальное пространство при выраженной боли — не чаще 2–3 раз в год;
• работа над осанкой и лопаточным ритмом;
• плавание в щадящем стиле после стихания боли;
• постепенное возвращение к спорту с восстановлением техники.

Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии 3–6 месяцев:

• артроскопическая субакромиальная декомпрессия с удалением шпор и разрастаний;
• пластика манжеты при обнаружении разрыва;
• резекция акромиально-ключичного сустава при его выраженных изменениях;
• после операции — программа восстановления амплитуды и силы.

Чего делать нельзя: продолжать работу поднятыми руками через боль, делать грубые «махи» и растяжки без диагноза, полагаться только на уколы и мази без упражнений — манжета укрепляется только физической нагрузкой.

Профилактика импиджмент-синдрома эффективна при системной работе над плечевым поясом:

• регулярные упражнения на вращательную манжету и стабилизаторы лопатки 2–3 раза в неделю;
• работа над осанкой и положением лопаток;
• постепенное увеличение объёмов в спорте с нагрузкой на плечо;
• чередование видов нагрузки при работе поднятыми руками;
• правильная техника бросков и плавания;
• своевременное лечение травм плеча;
• упражнения на растяжку грудных мышц и задней цепи;
• осмотр ортопеда при повторяющейся боли в плече.

При первых «щелчках» и боли при подъёме руки ранние упражнения на манжету предотвращают дегенерацию и разрыв.

При консервативном лечении восстановление занимает 6–12 недель: сначала упражнения на подвижность и обезболивание, затем изометрические упражнения для манжеты, затем упражнения с резиновой лентой и лёгкими гантелями. Параллельно укрепляются стабилизаторы лопатки и исправляется осанка. Полное возвращение к спорту — после безболезненного подъёма руки и уверенного удержания нагрузки.

После артроскопической декомпрессии восстановление занимает 3–4 месяца: первые недели плечо в ортезе с дозированными движениями маятником, затем пассивные и активные упражнения, укрепление манжеты с 4–6 недели. После пластики манжеты сроки больше — до 6 месяцев, с поэтапным ограничением нагрузки в зависимости от размера разрыва.

Прогноз благоприятный: у большинства пациентов консервативная программа полностью устраняет боль, после декомпрессии функция восстанавливается у большинства с низким риском рецидива при продолжении упражнений. Осмотр ортопеда через 6 и 12 недель после операции, далее — раз в год.

Если плечо болит при подъёме руки и ночью на больном боку — запишитесь на приём к ортопеду. Ранние упражнения для вращательной манжеты и коррекция нагрузки позволяют обойтись без операции.