Коксартроз

Коксартроз (остеоартроз тазобедренного сустава) — дегенеративное заболевание, при котором разрушается суставной хрящ, уплотняется субхондральная кость и разрастаются остеофиты по краям сустава. В МКБ-10 кодируется рубрикой M16 (коксартроз) с уточнением стороны и первичности. Заболевание развивается постепенно: хрящ теряет эластичность, сустав теряет амортизацию, нагрузка переносится на кость и капсулу, и появляется характерная деформация.

Различают первичный коксартроз, связанный с возрастом и генетикой, и вторичный, возникающий на фоне дисплазии тазобедренных суставов, болезни Пертеса, эпифизеолиза головки бедренной кости, перенесённых травм и асептического некроза головки. По тяжести выделяют 4 стадии: от лёгкого сужения суставной щели до полного её исчезновения и выраженной деформации. Поражение обоих суставов встречается у четверти пациентов.

От вертельной бурзита и боли в паху при ишиасе коксартроз отличают характерный паттерн: боль при нагрузке и подъёме, ограничение внутренней ротации и отведения бедра, тест ФАБЕР; от инфекции сустава — отсутствие лихорадки и воспалительных маркеров. Ключевой метод диагностики — рентгенография таза стоя, а МРТ используется при сомнениях и для оценки хряща.

Болезнь развивается медленно, и первыми симптомами обычно становятся лёгкая боль и хромота после нагрузок.

Характерные проявления:

• боль в паху, отдающая в переднюю и наружную поверхность бедра и колено;
• стартовая боль: первые шаги после сидения и подъёма с кровати даются труднее;
• усиление боли при подъёме по лестнице и вставании из глубокого кресла;
• хруст и трение в суставе при движении;
• утренняя скованность до 30 минут;
• прихрамывание и наклон корпуса в сторону больной ноги;
• ограничение внутренней ротации и отведения бедра;
• трудности при надевании носков и обуви;
• укорочение ноги и атрофия мышц бедра на поздних стадиях;
• боль при лежании на больном боку.

Обратитесь к ортопеду при боли в паху, которая не проходит больше двух недель или возвращается после каждой нагрузки. Срочно обратитесь за помощью при внезапной резкой боли с невозможностью встать на ногу после падения или подъёма тяжести — это может быть перелом шейки бедренной кости.

Причина коксартроза — несоответствие между нагрузкой на сустав и прочностью хряща; конкретные механизмы различаются у каждого пациента.

Основные причины и факторы риска:

• возраст старше 45–50 лет;
• избыточный вес тела, многократно увеличивающий нагрузку на сустав;
• дисплазия тазобедренных суставов и её последствия;
• болезнь Пертеса и эпифизеолиз головки бедренной кости в детстве;
• перенесённые переломы шейки бедра и вывихи;
• асептический некроз головки бедренной кости;
• наследственная предрасположенность к раннему износу хряща;
• тяжёлый физический труд и профессиональные перегрузки;
• женский пол и гормональные изменения после менопаузы;
• ревматоидный артрит и системные болезни суставов.

Ускоряющие факторы: слабость ягодичных мышц и мышц бедра, бег и прыжки по жёсткой поверхности, ношение тяжестей и отказ от упражнений при первых болях в паху.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: определить стадию коксартроза, найти причины перегрузки сустава и исключить другие источники боли в бедре.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой походки, амплитуды внутренней ротации и отведения бедра, тест ФАБЕР;
• рентгенография таза стоя с измерением суставной щели и углов;
• МРТ тазобедренных суставов при подозрении на асептический некроз и для оценки хряща;
• УЗИ сустава при выпоте;
• общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок — исключение воспалительного процесса;
• дуплексное УЗИ вен ноги при сомнениях в источнике боли;
• денситометрия при подозрении на остеопороз;
• оценка массы тела и мышечной силы.

Дифференциальную диагностику проводят с вертельной бурзитом, ишиасом, остеоартрозом позвоночника с отражённой болью, асептическим некрозом и инфекционным кокситом. Ключевой признак — боль в паху с механическим ритмом и характерные ограничения ротации бедра.

Лечение подбирается по стадии: ранние формы лечатся консервативно, при выраженном разрушении основным методом становится эндопротезирование.

Базовое лечение:

• снижение веса при его избытке — самый эффективный немедикаментозный метод;
• упражнения на ягодичные и четырёхглавые мышцы бедра;
• НПВС внутрь и местно короткими курсами при обострениях;
• внутрисуставные введения при выраженном болевом синдроме по решению врача;
• трость или костыль при ходьбе для разгрузки сустава;
• плавание и велосипед вместо бега и прыжков;
• ортопедические стельки при нарушении биомеханики ноги;
• препараты системного действия на хрящ по назначению ортопеда.

Хирургическое лечение при выраженном разрушении:

• эндопротезирование тазобедренного сустава — основной метод при III–IV стадии;
• корригирующие остеотомии бедренной кости у молодых при осевой деформации;
• артроскопия при механических симптомах и сопутствующей патологии.

Чего делать нельзя: продолжать бег и поднятие тяжестей через боль, длительно пить обезболивающие без снижения веса и упражнений, отказываться от трости и соглашаться на «вправление сустава» у неспециалистов.

Профилактика коксартроза приносит максимальную пользу при раннем вмешательстве:

• поддержание нормального веса тела;
• регулярные упражнения на ягодичные мышцы и мышцы бедра;
• плавание и велосипед вместо бега по жёсткой поверхности;
• удобная обувь с амортизацией;
• полное лечение дисплазии и травм бедра в детстве;
• контроль гормонального здоровья у женщин после менопаузы;
• избегание поднятия тяжестей с наклоном;
• ежегодный осмотр ортопеда при наследственной предрасположенности.

При установленном коксартрозе главная профилактика прогрессирования — поддержание мышечного корсета и веса: чем сильнее бедро, тем меньше нагрузка на сустав.

При консервативном лечении основа реабилитации — ежедневные упражнения: подъёмы прямой ноги, отведения бедра лёжа, мостик, упражнения на равновесие. Курс ЛФК 6–8 недель с инструктором задаёт программу, которую продолжают дома. Плавание и велотренажёр поддерживают выносливость без перегрузки сустава.

После эндопротезирования восстановление начинается в первые сутки: пациент встаёт и делает первые шаги с опорой уже на день операции. Полный курс занимает 3–6 месяцев: от ходьбы с ходунками и обучения подъёму с кровати до полной амплитуды, подъёма по лестнице и возврата к повседневной активности. Первые 6–12 недель соблюдаются ограничения по сгибанию и скрещиванию ног для защиты протеза.

Прогноз благоприятный: при раннем вмешательстве упражнения и контроль веса замедляют деградацию хряща на годы, а эндопротезирование возвращает подвижность большинству пациентов с ресурсом 15–20 лет. Осмотр ортопеда раз в год с рентгеном позволяет следить за динамикой и планировать операцию при необходимости.

Если боль в паху отдаёт в бедро и мешает надевать носки — запишитесь на приём к ортопеду. Ранняя оценка сустава и программа упражнений замедляют коксартроз, а при выраженном разрушении эндопротезирование возвращает полную подвижность.